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基本信息：女，60岁

疾病类型：脑出血（脊蛛网膜下腔出血）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：抗血管痉挛，止血，止痛、营养神经等治疗

治疗周期：住院治疗15天，定期随访

治疗效果：患者腰腿痛症状明显缓解，无明显头痛，无言语不利，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，胃纳可，睡眠安 

一、初识患者

腰腿疼痛、直腿抬高试验阳性，大部分医生看到这两点第一反应估计就是腰椎间盘突出。但医学就是一门不断颠覆你认知的科学。近期收治了一例非常特别的患者，你能诊断出来吗？且听我娓娓道来。

患者 60岁，女性，入院前 10 天无明显诱因下出现下腰部、双腿钝痛，呈持续性，改变体位等无间隙缓解，行走等活动后疼痛加重。双下肢乏力，无明显麻木，伴有头晕头昏。无头痛、呕吐，双上肢无麻木、乏力。

在当地医院查脑 CT 检查未见异常，予卧床休息、止痛、输液、针灸等治疗，症状无好转。发病第十天，转至我院进一步诊治。

门诊查体：生命体征稳定，神志清楚，颅神经未见异常。颈项轻度抵抗，双上肢肌力 5 级，双下肢肌力 4 级，双侧病理征阴性，克氏征阳性，布氏征阴性。 

四肢肌张力正常，双下肢腱反射减弱，直腿抬高试验阳性，无感觉平面，深感觉正常。余神经系统查体未见明显异常。

该患者为老年女性，急性起病，主诉有明显的腰部及双下肢疼痛乏力。查体见双下肢肌力减退，腰部肌肉痉挛，不能弯腰拾物，神经牵拉试验直腿抬高试验阳性，咳嗽、喷嚏、腹部用力时诱发疼痛加重。 

体征提示，双下肢腱反射减弱，病理征未引出，定位应在腰膨大及以下周围神经，患者有明显神经根刺激受压症状，门诊医生诊断首先考虑腰椎压迫症，并收治入院。

二、治疗历程 

患者入院后，我们随之发现了两个问题：

 1. 如果脊髓压迫，为什么会有脑膜刺激征？ 

2. 疼痛发生在两侧，通常马尾神经受压，只会造成一侧臀部和下肢放射性疼痛，体检相应体表部位有压痛点和叩痛点，伴有不同节段的感觉障碍。该患者体征不符合。 

脊髓 MRI 结果也证实：L2/3，L3/4，L4/5 椎间盘仅有膨隆未见突出，亦未见肿瘤等其他压迫性病因。

患者入院以来血常规、肝肾功能、颅脑 CT、颅脑及脊髓 MRI、脑电图等相关的辅助检查已经完成，暂时无法从上述检查得到进一步有用的信息。但是患者无法解释的脑膜刺激征需得到妥善的排查。 

临床上发生脑膜刺激征的疾病有软脑（脊）膜炎症、细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、其他生物感染性脑膜炎、脑外伤、癌性脑膜炎、反应性脑膜炎、蛛网膜下腔出血。 无论是感染性、出血性、肿瘤源性脑脊膜病变，脑脊液检查均有决定性意义。

患者无发热，病前无感冒、外伤病史，无头痛、呕吐症状，仅有轻微的头晕，查体有轻度颈项抵抗感。于是我们给患者行腰穿和脑脊液检查，当 9 号腰穿针芯徐徐抽出，见黄褐色脑脊液滴出，3 个试管脑脊液呈均匀茶色。测得初、末脑压在 120 mmH2O。 

脑脊液检查结果 常规报告：脑脊液红细胞 40000x10^6/L，白细胞 140 x10^6/L。 

生化报告：葡萄糖 2.0 mmol/L，氯 111.0 mmol/L， 脑脊液总蛋白 2894.00 mg/L。 

脑脊液细胞学：陈旧的皱缩红细胞，部分红细胞吞噬细胞及含铁血黄素吞噬细胞，多核和单核细胞增多。

脑脊液黄变及检验、细胞学病理符合蛛网膜下腔出血亚急性期脑脊液病程特点。

该患者临床表现为突然急性起病的腰背疼痛，向累及的神经根范围内放射，运动、咳嗽、大便等增加腹压时疼痛加重。局部脊肌有痉挛，脑膜刺激征（+），Kernig 征阳性。

结合临床表现及脑脊液特征性改变，最终诊断考虑为：脊蛛网膜下腔出血。脊蛛网膜下腔出血是一种特殊类型的蛛网膜下腔出血，十分少见。常由血管畸形、炎性血管病、真菌性动脉瘤、血管性肿瘤、主动脉缩窄引起。

诊断明确以后，我们在治疗上予法舒地尔注射液抗血管痉挛、氨甲环酸针止血、醒脑静注射液护脑、脑苷肌肽注射液营养神经及止痛等对症支持治疗。

按该方案治疗的第三天，患者诉患者腰腿痛症状明显缓解，无明显头痛，无言语不利，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无畏寒发热。

考虑到患者治疗有效，就继续上诉方案巩固治疗，后期行头颈部 CTA 检查亦未见动脉瘤或动静脉畸形。

三、注意事项

1. 患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，增强抵抗力。

2. 避免烟酒，避免情绪激动。

3. 建议出院后至上级医院进一步行脊髓血管造影检查。

4. 门诊定期随访。

四、治疗效果

患者经过上述积极的治疗后症状得到明显改善，出院时腰腿痛症状明显缓解，无明显头痛，无言语不利，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无畏寒发热胃纳可，睡眠安 。

查体：血压120/75mmHg，神志清晰，言语流利，双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，直接对光反射存在，眼球活动正常，眼球震颤阴性，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音，心率65次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腱反射对称存在，四肢肢体肌力5级，肌张力正常，直腿抬高试验阴性，双侧巴氏征阴性，指鼻试验阴性，闭目难立症阴性，跟膝胫试验阴性，浅感觉检查阴性。 

五、医生感悟

总结该患者的治疗经验，本例中患者不具备头痛、呕吐、神志改变、局灶性神经功能缺损等脑蛛网膜出血症状，查体不具备脑神经麻痹、眼球震颤、偏瘫、共济失调、忽视等阳性体征。

如没有形成占位效应，CT 或 MRI 常常难以检出。极易漏诊，误诊。该患者得到正确诊断归因于脑膜刺激征的发现和鉴别诊断排查。 

因此无论现代检查设备如何高端，全面完善的体格检查，症状、病史采集对神经科医生是必不可少的基本功。由每个特异性的症状、体征展开分析，才有可能抓住疾病的元凶。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师