（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：男，68岁

疾病类型：脑梗死

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：抗血小板聚集，稳定斑块，改善循环，清除自由基等治疗

治疗周期：住院治疗14天，定期随访

治疗效果： 患者左侧肢体无力及言语不利症状明显缓解，可自行下地行走，不需他人搀扶，无头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑朦，无抽搐，无发热畏寒

一、初识患者

见识过病灶与症状同侧的脑梗死么？我说的梗塞灶不是在小脑，也不是延髓下部，而是大脑半球。千变万化的临床病例时不时让我们打破常识和固有思维，督促我们不断学习！

现在，就让我们从一例特殊病例入手，学习一下这不寻常的脑梗死！ 

这是一个68 岁的老年男性患者，因“左侧肢体乏力伴言语不利五天”入院。

既往病史有高血压病、2 型糖尿病病史多年，血糖血压控制不详。

患者主要表现为左上肢持物和左下肢行走不稳，伴有言语不利，理解和表达能力如前。 

神经系统查体：右利手，构音障碍，左侧鼻唇沟浅，左侧肢体肌力3 级，左侧偏身痛觉减退，余颅神经检查、高级智能及共济运动检查未见明显异常。

按正常思路，这是一例非常典型的脑梗死，没什么特别的，定位应在右侧大脑半球。

但令人困惑不解的是，该患者在当地医院检查 头颅 MRI 居然显示左侧半卵圆中心急性梗死。这就让人匪夷所思了，难不成外院的检查报告有误？还是病因令有蹊跷？

为了进一步明确诊断，我们将其收治入院。

二、治疗历程 

患者入院以后，首先复查头颅 MRI+ 增强，结果示：左侧胼胝体体部急性脑梗死。

进一步查头颈部 CTA+CTP 示：双侧颈内动脉 C1、C4-6 段多发混合斑块伴管腔轻度狭窄，脉粥样硬化；左侧胼胝体体部感兴趣区缺血性灌注异常。

临床诊断脑梗死是无误的，但患者突发左侧肢体无力，病灶同样位于左侧大脑半球，如此不同寻常，原因究竟为何？

由于皮质脊髓束的大部分纤维在延髓锥体交叉至对侧脊髓下行，少数不交叉的纤维则继续沿同侧脊髓下行，因此肢体运动功能主要由对侧大脑半球支配。 该例患者脑梗死部位与瘫痪肢体在同侧，查阅文献，既往有研究者分析了 10 例表现为脑卒中病灶同侧偏瘫的病例，提出可能的原因有如下几点 ：

1、先天性锥体束不交叉。解剖学和神经生理学已证实部分病人缺少锥体束交叉，形成两个皮质脊髓前束，终止于两侧脊髓前角，支配同侧肢体活动。

先天性椎体束不交叉可通过弥散张量磁共振成像（DTI）证实，此种情况常伴其它变异，例如后颅窝畸形、Dandy-Walker 畸形、先天性脊柱侧弯等。

2.、既往有一侧脑卒中，另一侧半球的神经功能重建使其支配同侧肢体。

曾有报道一例患者既往因右侧壳核出血遗留左侧肢体轻度偏瘫，后发生急性脑梗死，梗死部位在左侧放射冠区，该患者之前遗留的左侧肢体轻度偏瘫加重，而未出现右侧肢体运动障碍。

因此，研究者认为初次的左侧肢体偏瘫的恢复是由于左侧大脑半球皮层重组以及未交叉的皮质脊髓束增强所致，后来发生的新梗死可能损伤了同侧下传的未交叉通路，所以使得先前已经恢复的左侧肢体偏瘫加重了。

3. 支配双侧面部和肢体运动的岛叶第二运动区的病变。曾有研究通过电生理实验发现岛叶存在第二运动区及第二感觉区，支配该区神经纤维同侧与对侧呈相间排列，因此，发生于该区的梗死可为同侧或双侧瘫痪。

既然诊断脑梗死是明确的，那接下来治疗就按部就班了，我们给患者予拜阿司匹林抗血小板聚集、匹伐他汀钙片稳定斑块、前列地尔注射液改善循环及依达拉奉注射液清除自由基等治疗。

按上述方案治疗后，患者病情逐渐好转，左侧肢体无力及行走不稳症状较入院时明显缓解，仍稍有言语含糊，无饮水呛水，无头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑朦，无发热畏寒。

考虑治疗有效果，就继续该方案巩固治疗。

三、注意事项

1. 患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，注意避免运动过度。

2. 戒烟酒，避免感冒着凉，保持室内空气流通。

3. 按规范口服药物，严格控制血压血糖水平，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、皮下出血、肝功能异常、皮疹等。

4. 门诊定期随访，复查血常规、肝肾功能及凝血功能等。

四、治疗效果

患者经过上述治疗后症状得到明显缓解，左侧肢体无力及行走不稳症状较入院时明显缓解，仍稍有言语含糊，无饮水呛水，无头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑朦，无发热畏寒。

出院时查体：

血压135/78mmHg，神志清晰，言语稍欠流利，记忆力、定向力。计算力均正常，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，双眼对光反应灵，眼球活动正常，眼球震颤阴性，额纹对称，左侧鼻唇沟浅，伸舌稍右歪，肌张力正常，左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力5级，四肢腱反射正常范围，双侧巴氏征阴性，感觉系统查体未见明显异常，双侧上下肢共济失调（-）。颈软，脑膜刺激征阴性。饮水试验阴性。

出院前复查肝肾功能电解质未见药物不良反应。

五、医生感悟

总结一下经验：

对于本次报道的病例，该患者既往没有脑卒中病史，此次出现左侧肢体瘫痪及言语障碍，影像学提示左侧胼胝体体部急性脑梗死，可能的原因是锥体束未交叉，遗憾的是没有行 DTI 成像或功能磁共振来证实假设。

以后临床工作中再遇到此种不寻常的脑梗死，可尝试从上述机制方面加以探索。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师