（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：男，58岁

疾病类型：脑梗死（鼻咽癌放疗后引起）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：左侧颈内动脉球囊扩张成形及支架置入术，阿替普酶溶栓，他汀稳定斑块，改善侧枝循环，清除氧自由基等治疗

治疗周期：住院治疗14天，定期随访

治疗效果： 患者神志清楚，对答切题，可遵嘱完成指令，右侧肢体肌力恢复至5级，NIHSS评分1分（构音1）

一、初识患者

鼻咽癌的病理特性决定其对放射线较敏感，放射治疗已成为治疗鼻咽癌的首选方法。

随着放射治疗技术的改进，鼻咽癌患者的5年生存率明显提高，可达80%。

鼻咽癌在放疗中不可避免地会对肿瘤周围正常的各种组织造成不同程度的损伤，导致照射区域及邻近重要器官的急、慢性放射性损伤。

其中，放射性神经损伤尤其是放射性脑病已成为放疗后最严重的并发症之一，是放疗后并发症导致死亡的主要原因。今天要说的恰恰是一例鼻咽癌放疗后引起的放射治疗相关颈动脉狭窄所导致的脑梗死病例。

患者，男性，58岁，因“因“突发右侧肢体无力伴言语不能2小时”入院。

患者1月前曾在外院心内科住院，曾行颈部彩超提示：颈动脉粥样硬化斑块形成伴狭窄，诊断“颈动脉狭窄、高脂血症”。服用“ “硫酸氢氯吡格雷片75mg，1/日”、“阿托伐他汀钙片20mg，1/日”等药物治疗。

5年前患“鼻咽癌”，行放化疗治疗，目前年度随访未见复发。吸烟20余年，平均约10支/日，已戒烟5年。

神经系统查体：神志呈嗜睡状，查体不配合，运动性失语，眼球各向活动不受限，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，右侧肢体肌力0级，肌张力减低，左侧肢体肌力5级，右侧肢体针刺痛觉减退，右侧Babinski征（+）。

NIHSS评分19分（意识水平1，意识水平提问2，意识水平指令1，面瘫2，右上肢4，右下肢4，感觉1，语言2，构音1，忽视1），ESSEN评分1分，病前mRS评分0分。

急诊头颅CT检查示：左侧大脑中动脉高密度征。颅内大动脉密度增高是脑梗死发病后头颅CT上出现最早的一个征象，称作“动脉高密度征”。

动脉高密度征可随时间而消失，或者在再灌注治疗后消失。

已经证明，大脑中动脉高密度征与大脑中动脉支配区的大面积梗死、严重神经功能缺失以及不良临床结局密切相关。患者ASPECTS 10分。

急诊头颈部CTA示：左侧颈内动脉C1重度狭窄-次全闭塞，左侧大脑中动脉M1段近端闭塞。患者明确为串联病变，符合介入取栓治疗指征。

其他可见：双侧颈总动脉、左侧颈内动脉C4-C6段、右侧颈内动脉虹吸部多发斑块；双侧颈总动脉见软斑块，管腔轻-中度狭窄，以左侧显著；双侧椎动脉起始端见软斑块，管腔轻度狭窄；双侧锁骨下动脉见混合型斑块及软斑块，管腔轻-重度狭窄，以左侧显著；右侧颈总动脉中段透壁溃疡形成。

二、治疗历程

患者时间窗内，马上启动桥接治疗。在持续静脉泵入阿替普酶的同时，患者被送往导管室行血管内治疗。

造影显示：左侧颈内动脉起始部局限性狭窄约90%，且可见不稳定斑块；左侧大脑中动脉M1段、M2段显影良好，但其中一分支前中央沟动脉远端闭塞。

对于该患者，我们看到的静脉溶栓带来的显著获益，在最短的时间闭塞的大动脉再通，并节约了使用昂贵的取栓装置所带来的高额费用。

在该患者，静脉溶栓表现出了极高的性价比。左侧颈内动脉起始部狭窄程度重，且有不稳定斑块，是此次卒中的责任血管，有行血管内支架置入治疗的指征。征得患者家属知情同意后行脑保护伞下左侧颈内动脉球囊扩张成形及支架置入术。

术后第二日，完善DWI检查：左侧额颞顶叶、左侧侧脑室旁、左侧基底节区散在急性梗死灶。患者有吸烟史，有高脂血症病史，1月前行颈部彩超提示颈动脉粥样硬化斑块形成伴狭窄，因此该患者诊断考虑大动脉粥样硬化性脑梗死，发病机制考虑动脉-动脉栓塞。

于是在治疗上，我们选择予阿司匹林联合氯吡格雷片双抗，阿托伐他汀钙片强化稳定斑块、丁苯酞注射液改善侧枝循环，依达拉奉右莰醇注射液清除氧自由基等治疗。

经治疗的第3天，患者神志恢复清楚，对答切题，可遵嘱完成指令，右侧肢体肌力恢复至5级，NIHSS评分1分（构音1）。考虑治疗有良好效果，就继续该方案巩固治疗。故事似乎就此结束。

回顾患者CTA，除了责任血管左侧颈内动脉C1段重度狭窄外，患者存在双侧颈总动脉见软斑块，管腔轻-中度狭窄；双侧椎动脉起始端见软斑块，管腔轻度狭窄；双侧锁骨下动脉见混合型斑块及软斑块，管腔轻-重度狭窄！患者5年前的鼻咽癌的放疗史是不是被漏掉了？

回顾该患者在急诊行CT时，已提示：右侧颞叶片状低密度影。术后第二日完善头颅磁共振检查示：右侧颞叶见结节状等T2稍长T1混杂信号影，T2-FLAIR为低信号，周围见条片状水肿影，DWI为低信号。

放射科考虑：右侧颞叶结节状异常信号影伴周围水肿，结合CT片，考虑肿瘤性病变或出血，建议MR增强扫描及复查。

患者的卒中病因，我们考虑放射治疗相关颈动脉狭窄，那右侧颞叶病灶我们也有理由考虑放射性脑损伤或放射性脑病！

于是，我们进一步安排了头颅增强MRI+MRS+ASL。增强结果示：右侧颞叶见14m×13mm×15mm（前后、左右及上下径）T2低信号、T1等/稍高信号，T2-FLAIR高信号影结节，边缘见水肿带，增强扫描可见结节呈环形强化，局部壁增厚。灌注成像：右侧颞叶病灶rCBF较对侧减低。波普成像：左侧颞叶病灶NAA峰：左侧11536；右侧 2272；Ch峰：左侧3088；右侧3664；Cr峰：左侧2560 ；右侧3984；NAA/ （Cr＋Ch）：左侧2.04；右侧0.29；NAA/Cr：左侧4.5；右侧0.57；Cho/Cr ：左侧1.2；右侧0.91；右侧颞叶病灶Lac、Lip（乳酸峰、脂质峰）较正常脑组织升高。最终MR诊断意见：右侧颞叶改变，结合灌注、波普及临床病史，符合放射性坏死影像表现。

三、注意事项

1. 患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，注意避免运动过度。

2. 戒烟酒，避免感冒着凉，保持室内空气流通。

3. 按规范口服药物（双抗3个月后改单抗长期服用），用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、皮下出血、肝功能异常等。

4. 门诊定期随访，复查血常规、肝肾功能等，半年后复查DSA。

四、治疗效果

患者经过上述治疗后症状得到明显缓解，右侧肢体无力症状完全恢复，仍遗留有轻度言语含糊，无头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑朦，无肢体抽搐，无发热畏寒。

出院时查体：血压135/72mmHg，神志清晰，言语稍欠流利，记忆力、计算力及定向力正常，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，双眼对光反应灵，眼球活动正常，眼球震颤阴性，额纹对称，鼻唇对称，伸舌居中，四肢肌力及肌张力均恢复正常，四肢腱反射正常范围，双侧巴氏征阴性，感觉系统查体未见明显异常，双侧上下肢共济失调阴性。颈软，脑膜刺激征阴性。饮水试验阴性。NIHSS 评分1分。出院前复查肝肾功能电解质未见药物不良反应。

五、医生感悟

总结该患者的治疗经验，对接受过颈部放射治疗的患者，其颈部血管的相关病变应引起高度重视。

颈动脉区域的放射治疗是诱发放射治疗相关颈动脉狭窄的重要危险因素， 有必要对既往头颈部肿瘤放射治疗患者进行颈部血管影像学的长期随访。

我们有必要探究每一个卒中患者背后的病因及发病机制。

对于卒中，病史很重要。问既往史，并结合有价值病史后思考患者的可能病因，这就是我们神经内科医生再普通不过的临床基本功。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师