（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：女，52岁

疾病类型：脑梗死（颈动脉蹼）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：抗凝，稳定斑块，改善侧枝循环，清除氧自由基，营养神经等治疗

治疗周期：住院治疗10天，定期随访

治疗效果： 患者左侧肢体无力及言语不清症状明显缓解，无头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑朦，无肢体抽搐，无发热畏寒

一、初识患者

近日，有幸收治了一例颈动脉蹼引起的脑梗死患者，在临床上可能并不多见，故分享此病例如下。

患者，女性，52岁，既往无高血压、糖尿病等病史。因“突发言语不清、左上肢麻木无力3天”入院。

患者当时无明显诱因下突发左上肢无力、麻木，左手持物不稳，伴言语含糊，口齿不清，立即至外院就诊，行头颅CT未见明显异常，排除颅内出血，于发病后约1小时行静脉溶栓治疗。

溶栓后次日，自觉上诉症状未完全缓解，仍遗留左上肢麻木乏力及口齿不清，伴轻微头痛。随后行颅脑MR、CTA检查后诊断为“脑梗死、右侧颈内动脉夹层”，予以“低分子肝素针 每日2次”注射治疗。因患者不愿进一步完善DSA检查，故转入我院治疗。

入院时查体：神志清晰，言语欠流利，记忆力、计算力及定向力正常，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，双眼对光反应灵，眼球活动正常，眼球震颤阴性，额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，左上肢肌力4级，左下肢肌力及右侧肢体肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射正常范围，双侧巴氏征阴性，感觉系统查体未见明显异常，双侧上下肢共济失调阴性。颈软，脑膜刺激征阴性。饮水试验阴性。NIHSS 评分2分。

二、治疗历程

患者安排入院后，我们第一时间调阅了病人在外院的影像学资料，见头颅MR弥散成像示：右侧顶叶及岛叶见片状弥散受限病灶，考虑急性脑梗死。

头颈部CTA示：右侧颈总动脉分叉延续为颈内动脉处局部变窄，可见充盈缺损影，请结合临床，必要时MRI斑块分析。

再仔细阅片可见颈内动脉球部后壁向前的薄、光滑、膜样管腔内充盈缺损，这不是颈动脉蹼的特征性影像学表现吗？

颈动脉蹼是颈动脉球后壁颈动脉分叉以远的腔内薄层突出物，为颈动脉颅外段的非动脉粥样硬化性疾病，目前认为其是非典型内膜型肌纤维发育不良。

近年来，越来越多的研究指出颈动脉蹼是缺血性脑卒中少见但重要的危险因素。由于颈动脉蹼结构的特殊性，其可通过多种影像学手段检出，但常选择CTA或DSA，另外MRA和颈动脉超声对其检出也有一定价值。

虽然CTA对于颈动脉蹼的诊断意义重大，但DSA具有良好的时间及空间分辨率，可显示血管腔内充盈缺损及远端血液湍流，其表现为颈动脉分叉处向管腔内生长的薄层突出物，且上方可见血液涡流或淤滞，造影剂排空延迟。

此外，部分颈动脉蹼患者通过颈部血管超声也可发现膜状结构，并可显示病变部位的血流速度变化，但其检出敏感度受制于颈动脉蹼面积的大小，导致无法进行准确诊断。

无奈的是，经过再三沟通，患者仍不愿进一步行DSA检查，能供我们选择的就剩下颈动脉彩超和血管壁MRI。那就选择既经济又快捷的彩超。

颈动脉彩超：右侧颈内动脉起始部局部膨大伴膜样回声，考虑颈动脉蹼，不排除合并血栓形成，颈动脉蹼处管腔狭窄（轻中度）。

结合彩超发现膜样结构突起，更加确定了颈动脉蹼的诊断。完善动态血压、动态心电图、心脏彩超、右心声学造影检查无明显异常，未发现脑卒中其他病因，且颈动脉彩超提示蹼后方血栓形成可能，考虑右侧颈动脉蹼是患者此次右侧脑梗死的病因。

颈动脉蹼的结构突出于高流量高压的颈内动脉管腔，易使血液出现湍流，并形成一个慢血流区域，进而血流淤滞，促使该处形成附着血栓，易发生脱落引起动脉-动脉栓塞。由于颈动脉蹼结构的特殊性，抗血小板治疗可能不足以预防缺血性脑卒中复发，其相关脑血管病事件的复发率仍然可高达29%-30%。

考虑到其DSA中血流瘀滞的影像学证据，可能类似于左心耳形成血栓的机制，抗凝治疗可能是脑卒中二级预防的合理选择，于是在治疗上，我们选择继续予以低分子肝素抗凝，同时予匹伐他汀钙片强化稳定斑块、尤瑞克林注射液改善侧枝循环，依达拉奉注射液清除氧自由基及鼠神经生长因子针营养神经等治疗。

治疗的第4天，患者自觉左上肢无力症状明显缓解，言语较前清晰。考虑治疗有良好效果，就继续该方案巩固治疗。出院时予以更换为达比加群口服抗凝治疗。 

三、注意事项

1. 患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，注意避免运动过度。

2.  戒烟酒，避免感冒着凉，保持室内空气流通。

3.  按规范口服药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、皮下出血、肝功能异常等。

4.  门诊定期随访，复查血常规、肝肾功能等。

四、治疗效果

患者经过上述治疗后症状得到明显缓解，左侧肢体乏力伴言语不清症状完全恢复，无头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑朦，无肢体抽搐，无发热畏寒。

出院时查体：血压125/74mmHg，神志清晰，言语流利，记忆力、计算力及定向力基本恢复正常，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，双眼对光反应灵，眼球活动正常，眼球震颤阴性，额纹对称，鼻唇对称，伸舌居中，四肢肌力及肌张力均恢复正常，四肢腱反射正常范围，双侧巴氏征阴性，感觉系统查体未见明显异常，双侧上下肢共济失调阴性。颈软，脑膜刺激征阴性。饮水试验阴性。NIHSS 评分0 分。

出院前复查肝肾功能电解质未见药物不良反应。

五、医生感悟

总结该患者的治疗经验，在影像学上，颈动脉蹼是可以通过其特征性位置和外观与颈动脉夹层、动脉粥样硬化斑块等相鉴别的。颈动脉夹层是由于血管内膜破损后血液进入内膜和中膜之间出现双腔结构，可引起血管局部狭窄，或夹层动脉瘤。

其CTA可见血管腔呈偏心性狭窄，以分离的内膜瓣为界形成真假性，可伴动脉瘤的出现或远端血管腔闭塞。超声可见血管狭窄、双腔征和撕裂的内膜瓣（质地柔软、可随血流飘动，收缩期膜状物飘向假腔，舒张期膜状物摆向真腔），超声改变可有动态变化。

而颈动脉蹼较固定、不随血流飘动，其形态和与其相关的狭窄程度基本没有动态变化，且多短而规则，没有真假腔，也无夹层动脉瘤，极少造成动脉狭窄。

目前治疗的方法除了药物抗凝外，手术治疗也是其中一个选择，主要包括颈动脉内膜剥脱术(CEA)及颈动脉支架置入术(CAS)，术后大多恢复良好，前者报道较多，且有助于术后病理活检进一步证实颈动脉蹼的存在。

但在颈动脉蹼的手术治疗中，由于目前尚缺乏大规模的随机对照研究，对于颈动脉蹼的最优手术治疗方式仍需进一步探索。这个患者既然不愿行有创的DSA检查，更不会接受CEA或CAS治疗，出院时予以更换为达比加群口服抗凝治疗，希望不再复发！

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师