（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：男，70岁

疾病类型：脑梗死（进展性卒中）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：静脉溶栓，抗血小板，稳定斑块，改善侧枝循环，清除氧自由基等治疗

治疗周期：住院治疗14天，定期随访

治疗效果： 患者左侧肢体乏力伴言语不清症状完全恢复，无头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑朦，无肢体抽搐，无发热畏寒

一、初识患者

近日，我院急诊来了这样一位急性脑梗死患者，在予以静脉溶栓治疗后，症状仍在加重，复查头颅 CT 平扫也并未出现颅内出血转化的情况。

这位患者为什么在接受标准治疗后症状不仅不缓解还会持续加重呢？通过查阅文献得知这是一种特殊的脑卒中类型，且听我娓娓道来。

患者 70 岁男性，因”左侧肢体乏力伴言语不清 2小时”入院。既往高血压，糖尿病，服药控制欠佳。抽烟 40 余年，1 包/日；饮酒 40 余年，2 两/日。

神经系统查体阳性体征：左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，构音欠清，左侧上肢及下肢肌力分别为 3 级。发病时 NIHSS 评分 4 分（面瘫 1 分；左上肢运动 1 分；左下肢运动 1 分；构音 1 分）。患者至我院急诊后，立即完善头颅 CT 平扫，未见出血，予以 rt-PA 标准剂量（0.9 mg/kg）静脉溶栓。溶栓过程中完善头颅 CTA + CTP，头颅 CTA 提示右侧大脑中动脉局限性重度狭窄；CTP 结果显示未见明显缺血灌注异常。

本来预想患者溶栓以后症状会有所改善，但没想到的是，患者症状不仅没出现好转，反而出现左侧肢体无力加重。此时 NIHSS 评分达到 8 分（面瘫 1 分；左上肢运动 3 分；左下肢运动 3 分；构音 1 分）。这下子，患者家属当然有意见了，在场的医生也是紧张地汗流浃背，赶忙请我过来救场。

二、治疗历程 

见到患者的第一时间，考虑病人症状较发病时加重明显，且接受溶栓治疗，我首先想到的是不是出现了颅内出血转化？随即马上复查头颅 CT ，但结果显示未见出血。

接下去又马上完善头颅 MRI + MRA + 大动脉高分辨磁共振，检查结果示：右侧侧脑室旁急性期梗死，右侧大脑中动脉 M1 段不稳定斑块，伴管腔轻度狭窄。

脑血管超声：右侧大脑中动脉中度狭窄。颈部血管超声：颈部动脉未见明显异常。

该患者后经大动脉高分辨磁共振发现右侧大脑中动脉钙化斑块形成，且性质为不稳定斑块。结合患者 DWI 序列呈现的梗死部位及大小，患者诊断脑梗死明确， TOAST 分型为小动脉闭塞型。这可能由于大脑中动脉斑块累及到穿支动脉的开口，进而造成相应供血区缺血梗死。

根据该病人的症状及影像学检查，我推断该患者可能存在进展性卒中可能，这一类患者在接受标准的治疗后，神经功能缺损症状持续进展且不缓解，部分患者甚至可能出现新的神经功能缺损症状。

进展性卒中为：在接受治疗后的 24 小时内，患者出现病情恶化，且与恶化前的 NIHSS 评分相比，NIHSS 总评分增加 ≥ 4 分，或 NIHSS 单项评分增加 ≥ 2 分。

我国学者通过单中心回顾性研究指出即使急性缺血性卒中患者在接受静脉溶栓或血管治疗后，进展性卒中的发生率仍可达到 34.2%。有研究发现 TOAST 分型为大动脉粥样硬化型和小动脉闭塞型的卒中患者更易发生进展性卒中。

当前对进展性卒中的特异性治疗主要包括：溶栓治疗、血管内治疗、他汀类药物治疗、抗血小板、抗凝治疗、神经保护治疗、扩容治疗等。但仍无法有效预防或缓解进展性卒中的发生发展。

不过，近年来有多个小样本研究显示新型抗血小板药物替罗非班在进展性卒中的治疗中获得了一定的疗效。

事不宜迟，我决定大胆一搏，在与家属沟通后加用替罗非班治疗，以 0.4 μg/（kg•min）静脉输注 30 min，然后连续静脉输注 0.1 μg/（kg•min）维持 24 h，同时予阿托伐他汀钙片强化稳定斑块、丁苯酞注射液改善侧枝循环，依达拉奉右莰醇注射液清除氧自由基等对症治疗。

奇迹终于出现了，在替罗非班维持期间患者症状出现了明显好转，NIHSS 评分减少至 1 分（面瘫），后续未再加重。于24小时后停用替罗非班注射液，改为阿司匹林联合氯吡格雷口服抗血小板治疗。考虑治疗有良好效果，就继续该方案巩固治疗， 后期复查头颅CT也未见出血灶。

三、注意事项

1. 患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，注意避免运动过度。

2. 戒烟酒，避免感冒着凉，保持室内空气流通。

3. 按规范口服药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、皮下出血、肝功能异常等。

4. 门诊定期随访，复查血常规、肝肾功能等。

四、治疗效果

患者经过上述治疗后症状得到明显缓解，左侧肢体乏力伴言语不清症状完全恢复，无头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑朦，无肢体抽搐，无发热畏寒。

出院时查体：血压138/76mmHg，神志清晰，言语流利，记忆力、计算力及定向力基本恢复正常，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，双眼对光反应灵，眼球活动正常，眼球震颤阴性，额纹对称，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，四肢肌力及肌张力均恢复正常，四肢腱反射正常范围，双侧巴氏征阴性，感觉系统查体未见明显异常，双侧上下肢共济失调（-）。颈软，脑膜刺激征阴性。饮水试验阴性。NIHSS 评分1 分。

出院前复查肝肾功能电解质未见药物不良反应。

五、医生感悟

由于进展性卒中能够在短时间内加重患者的神经功能缺损症状，甚至危及生命，极大的影响了患者的临床预后，因此对进展性卒中的早期诊断及治疗有着重要的意义。

早在 2001 年，有研究就指出对于症状加重的急性缺血性卒中患者，联用替罗非班能够有效改善患者的症状，且不会增加患者颅内出血转化的风险]。

这初步确认了在急性缺血性卒中患者使用替罗非班的有效性和安全性。后续将进展性卒中进行 TOAST 亚组分类发现：与大动脉粥样硬化型进展性卒中患者相比，在小血管闭塞型的进展性卒中患者使用替罗非班更能够有效改善患者的神经功能缺损。

因此对于进展性卒中患者，筛选合适的病人使用替罗非班可有效缓解患者症状的加重，改善患者的预后。

总结该病人的治疗经验：该患者后经大动脉高分辨磁共振发现右侧大脑中动脉钙化斑块形成，且性质为不稳定斑块。

结合患者 DWI 序列呈现的梗死部位及大小，患者 TOAST 分型仍为小动脉闭塞型。因此使用替罗非班的能够有效改善本病例患者的神经功能缺损症状。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师