（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：女，56岁

疾病类型：脑梗死（原发性干燥综合征引起）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：抗血小板聚集，稳定斑块，改善侧枝循环，营养神经，免疫抑制等治疗

治疗周期：住院治疗15天，定期随访

治疗效果： 患者言语含糊及口角歪斜症状明显缓解，口干、眼干症状也有所缓解，无头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑朦，无肢体抽搐，无发热畏寒

一、初识患者

脑梗死是最常见的脑血管疾病，患者多有高血压、2型糖尿病、高脂血症、吸烟、酗酒、肥胖等危险因素，但若患者无上述常见的危险因素，且反复出现脑梗死，我们应该如何考虑？闲话少说，我们先来看看病例。

患者，女，56岁，因“言语含糊、口角歪斜8小时”入院。既往有脑梗死1月，曾在外院住院治疗，出院后遗留左侧肢体无力，现口服阿司匹林肠溶片（100mg qd）、硫酸氢氯吡格雷片（75mg qd）、阿托伐他汀钙片（20mg qn）治疗；否认高血压、糖尿病、高脂血症等病史。否认吸烟、酗酒史。

查体：T 36.7℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 135/70mmHg。神志清晰，构音含糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟较浅，伸舌偏左，颈软，四肢肌张力正常，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，右侧肢体肌力5级，双侧躯体感觉正常，双侧腱反射正常，双侧巴氏征阴性，双侧克氏征阴性。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；腹平软，未及压痛、反跳痛。

辅助检查：（1月前外院所查）颅脑MRI+MRA示：右侧额顶枕叶及基底节多发散在亚急性梗塞，脑白质疏松，脑萎缩；

颅脑MRA：脑动脉硬化，左侧大脑中动脉未见明显显示，右侧大脑中动脉侧裂段及双侧大脑前动脉重度狭窄。

患者已经给予双抗及他汀二级预防，为何才1个月就再次复发？患者无高血压、2型糖尿病、高脂血症、吸烟酗酒、肥胖等危险因素，为何颅内血管病变会这么严重？

带着这些不解和困惑，为了进一步治疗，明确病因，我们将其收治入院。

二、治疗历程

患者入院以后，我们马上安排相关检查。结果示尿、大便常规、空腹血糖、肾功能、电解质、心肌酶谱、血脂、糖化血红蛋白、凝血功能、甲功三项正常。

血常规：红细胞数目 3.4 ×1012/L，血红蛋白 104 g/L。

肝功能：总蛋白 61.30 g/L，白蛋白 32.50 g/L。

铁蛋白 426.30 ng/ml。

心脏彩超示：三尖瓣轻度反流。

颈动脉彩超示：双侧颈动脉多发斑块形成，右侧锁骨下动脉起始段斑块形成。

复查颅脑MRI+MRA示：右侧额、顶、颞叶尾状核头部见散在多发亚急性梗塞；右侧基底节陈旧腔梗灶；脑白质疏松；

颅脑MRA：脑动脉硬化，左侧大脑中动脉未见明显显示，双侧大脑前及右侧大脑中动脉侧裂段局部重度狭窄。

果不其然，患者脑梗死的病灶较前又增多了！这究竟是什么原因引起的呢？有道是山穷水复疑无路，柳暗花明又一村。

在偶然一次查房时，患者诉有口干，即使多饮水也无法明显缓解，追问病史，患者有口干、眼干症状已2年，且症状逐渐加重。

由于患者有口干、眼干症状，需明确有无干燥综合征，我们完善了相关检查：风湿三项：C-反应蛋白 97.50 mg/L；血沉 82mm/h；ENA多肽：抗SSA抗体 强阳性(+++)，抗Ro-52抗体 强阳性（+++）；抗核抗体筛查：抗核抗体(核颗粒型) 阳性（+）1:100，抗双链DNA 阴性（-） ；唇腺活检：（下唇）符合干燥综合征。

这个检查结果出来一下子让我们豁然开朗，于是诊断终于明确：

1.脑梗死 TOAST分型：其他明确原因型；

2.原发性干燥综合征。

既然诊断明确，接下去就是治疗了，请免疫风湿科会诊后，我们更正了治疗方案，给患者予以阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片稳定板块、丁苯酞注射液改善侧枝循环，鼠神经生长因子针营养神经，甲泼尼龙针及环磷酰胺免疫抑制等对症治疗。

患者出院时恢复良好，言语含糊及口角歪斜症状明显缓解，口干、眼干症状也有所缓解。

三、注意事项

1. 患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，注意避免运动过度。

2. 避免烟酒，避免感冒着凉，保持室内空气流通。

3. 按规范口服药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、皮下出血、肝功能异常、皮疹等。

4. 神经内科及风湿免疫科门诊定期随访，复查血常规、肝肾功能及抗核抗体等。

四、治疗效果

患者经过上述治疗后症状得到明显缓解，言语含糊及口角歪斜症状明显缓解，口干、眼干症状也有所缓解，无头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑朦，无肢体抽搐，无发热畏寒。

出院时查体：血压130/70mmHg，神志清晰，言语稍欠流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟较浅，伸舌偏左，颈软，四肢肌张力正常，左上肢肌力4级，左下肢肌力4级，右侧肢体肌力5级，四肢腱反射正常范围，双侧巴氏征阴性，感觉系统查体未见明显异常，双侧上下肢共济失调（-）。

脑膜刺激征阴性。饮水试验阴性。出院前复查肝肾功能电解质未见药物不良反应。

五、医生感悟

原发性干燥综合征是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫性疾病，多起病隐匿，典型症状是口干、眼干，腺体外的症状与受累器官有关，可累及皮肤、骨骼肌肉、肾、肺、消化系统、血液系统和神经系统。

其中枢神经系统受累的发生率为0%-68%，需要引起神经科医生注意。其发病机制主要是血管炎，多累及小血管，以皮层下白质和脑室周围的血管最为常见，也可累及颅内的大中血管。

总结该病例的经验；干燥综合征中枢神经系统受累的临床表现多样，病变可累及脑、脊髓。局灶性病变常见的为脑梗死型，以皮质下及脑室周围白质为主，表现为局部感觉和运动异常、癫痫发作和视觉减退等。

所以临床上对于不明原因的女性脑梗死患者，一定要检查是否为免疫风湿类疾病引起的神经系统受累所致。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师