（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：男，72岁

疾病类型：脑出血（非外伤性脑凸面蛛网膜下腔出血）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：先期予抗血管痉挛、营养脑神经、清除氧自由基等治疗，后期予抗血小板，稳定斑块治疗

治疗周期：住院治疗12天，定期随访

治疗效果：患者口齿不清症状明显改善，无头痛，无恶心呕吐，无发热畏寒，无肢体麻木乏力，胃纳尚可，睡眠安

一、初识患者

rt-PA 静脉溶栓的禁忌症和适应症，相信每一位神经内科医生都烂熟于心。其中第一条就是：颅内出血，包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等。因此，溶栓前的头颅 CT 需要仔细甄别，排除禁忌症。然而，有一种脑出血易漏诊，近期就收治了这样一例患者。

患者，男 72 岁，因急起口齿不清 3 小时来我院急诊。既往有糖尿病史 30 年，否认高血压病史，无颅脑外伤，无脑出血病史，无胃肠道、泌尿系统出血史，无抗凝药物或凝血酶抑制剂应用史，无烟酒不良嗜好。

患者在入院前3 小时无明显诱因下出现讲话口齿不清，无肢体活动受限，无头痛头晕，无恶心呕吐，无反应迟钝、意识障碍，无精神行为异常，无吞咽困难、饮水呛咳，无肢体抽搐，无大小便失禁等。

查体：T:36.5°C，R 16 次/分，BP 146/95 mmHg 体重 65 kg。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5 mm，对光反应灵敏。左侧鼻唇沟较浅，伸舌偏左，咽反射正常，颈软无抵抗，布氏征，克氏征阴性。

双肺呼吸音清，HR 78 次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未及。四肢肌力，肌张力正常，双侧腱反射正常，病理征阴性，双侧针痛觉正常，双侧指鼻试验阴性，跟膝胫试验阴性。

急诊室相关检查：血常规，心电图正常，凝血功能正常，血糖 8.3 mmol/L头颅 CT 

临时报告示：双侧基底节区腔隙性梗死，老年脑。

在排除禁忌症同时，患者符合 rt-PA 静脉溶栓的适应证。

值得一提的是，由于我院卒中中心创建后不断推进卒中知识宣教，附近居民对「中风 120」概念根植于心，患者家属强烈要求静脉溶栓治疗。

但我们反复阅读 CT，发现右侧额部存在异常稍高信号，少量出血不能排除。与影像科沟通，正式审核报告为：1. 双侧基底节区腔隙性梗死 2. 右额少许蛛血可能大？3. 老年脑。

从而告知病情，为静脉溶栓禁忌症，未予溶栓治疗。

二、治疗历程

患者随后被收住入院，完善头颅 MR 检查。不多久，头颅 MR 检查结果提示右侧额部脑表面少量出血改变，其中 T1、T2、FLAIR 像为低信号，FLAIR 可见脑皮髓质轻度肿胀，考虑为出血急性期。SWI序列像 可见 3 个以上皮质表面的脑沟内低信号，含铁血黄素沉积。脑实质，脑基底节，脑侧裂和脑室无出血改变。

DWI 序列像可见右侧额顶叶及右侧半卵圆区多发散在新近脑梗死。颈颅 MRA 显示左侧颈内动脉岩骨段及双侧颈内动脉海绵段狭窄，双侧大脑中动脉 M1 及 M2 段狭窄，右侧椎动脉远端狭窄，双侧椎动脉颅内段及基底动脉狭窄。

前后循环均存在分支动脉变细，脑底和半球深部畸形增生及扩张的血管网类烟雾状改变。分析为形成脑梗死和蛛网膜下腔微出血的病理机制。患者既往否认有头部外伤史，颅内血管MRA检查排除了脑动脉瘤，可明确诊断为非外伤性脑凸面蛛网膜下腔出血（cSAH）。

cSAH 是非动脉瘤性蛛网膜下腔出血的一个少见类型，临床较少见，容易漏诊、误诊。cSAH 病因多样性，大致可分为血管性和非血管性，其中血管性包括血管炎症、血管畸形以及血管狭窄或闭塞。

该患者有糖尿病史 30 年，存在大动脉和微血管病理改变基础条件。诊断明确以后，接下来就是治疗了，由于考虑该患者脑出血同时合并有脑梗死，所以药物治疗上只能选择中性保守治疗。

于是给患者予法舒地尔注射液抗血管痉挛、脑苷肌肽注射液营养脑神经、依达拉奉注射液清除氧自由基，醒脑静针护脑及控制血糖血压等对症支持治疗。

患者在经过上述的治疗后症状得到明显的好转，口齿不清症状明显改善。

由于考虑到患者治疗有效，就继续该方案巩固治疗，出院前复查了头颅CT见出血完全吸收，肝肾功电解质等未见明显药物不良。

因患者同时存在脑梗死及血管狭窄，后期予加用西洛他唑片抗血小板及他汀片稳定斑块治疗。

三、注意事项

1. 患者在平时要注意生活规律，避免情绪激动和熬夜，饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，增强抵抗力。

2. 戒烟酒。建议按规范口服药物治疗，积极控制血压血糖水平，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道不适、肝功能异常等。

3. 门诊随访，定期复查脑CT及血常规、肝肾功能及凝血功能等

四、治疗效果

患者经过规范化治疗后言语不利症状明显改善，无头痛，恶心呕吐，无肢体乏力，无发热畏寒，无咳嗽咳痰，胃纳尚可，睡眠安。

查体：血压135/78mmHg，神志清晰，言语稍欠流利，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在，眼球活动正常，眼球震颤阴性，左侧鼻唇沟略浅，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音，心率80次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腱反射对称存在，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性，指鼻试验阴性，闭目难立症阴性，跟膝胫试验阴性，浅感觉检查阴性，饮水试验阴性。出院前复查头颅CT见出血完全吸收，肝肾功电解质等未见明显药物不良。

五 、医生感悟

总结该患者的治疗经验，非外伤性脑凸面蛛网膜下腔出血（cSAH) 是指出血通常集中在 1 个或几个皮质表面的脑沟内，而脑实质、脑基底池、脑侧裂和脑室则无近期出血征象。

临床症状依据出血量和出血部位表现多样。不同年龄的 cSAH 患者在临床表现方面有所不同，60 岁以下的 cSAH 多以头痛起病，无特异性，很少出现 SAH 典型的雷击样头痛；而 60 岁以上的 cSAH 患者多以短暂性感觉或运动功能异常为起病表现，如肢体麻木、肢体乏力、言语障碍，持续时间几分钟至几小时不等，与病变部位有关；少数患者可出现突发神志不清以及痫性发作。

头颅 CT 是 cSAH 的首选影像学检查方法，急性期可见沿脑沟走行的局灶性线样高密度影。

本例患者基于同时存在颅内新近梗死病灶，考虑为无症状型少量出血，且出血量少很容易漏诊。

所以想成为一名优秀的神经内科医生的同时也需要练就火眼金睛的读片能力，这样在临床工作中才能得心应手，有的放矢。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师