（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：男，35岁

疾病类型：脑梗死（中脑梗死）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：抗血小板、稳定动脉斑块、改善侧枝循环、清除氧自由基、营养神经等对症治疗

治疗周期：住院治疗14天，定期随访

治疗效果： 患者双眼视物重影症状较入院时明显缓解，无头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑朦，无肢体麻木乏力

一、初识患者

开始今天病例前，先让我们先复习下复视的知识点，然后总结成套路再去诊断疾病。两眼注视同一物体产生两个影像，谓之复视，简单的说就是视物成双。

面对复视，我们首先需要明确的是单眼复视还是双眼复视。单眼复视，一般是眼科问题，如屈光不正，少见情况是功能性、癔症，更少见得情况是枕叶视皮层病变，如出血、肿瘤、外伤。

双眼复视就是我们神经科的问题，一定是眼球运动系统出现了问题，大多与神经系统疾病密切相关。

近日，笔者会诊了一名急性复视的青年患者，下面一起来看看究竟是什么原因引起的吧。患者男，35岁，因“双眼视物重影1天”入住我院眼科。

1天前，患者突发双眼视物重影，无眼红、眼痛等症状，无头痛、头晕等症状，到我院眼科门诊就诊，门诊行头颅MRI未见明显异常，考虑“左侧动眼神经麻痹”，收治入院。既往史无特殊。

有长期吸烟史，每日约40支。眼科专科检查很多，简要如下：眼球无突出及内陷；瞳孔圆形，直径约3mm，对光反射灵敏；双眼睑无红肿及压痛，无内外翻及倒睫，右眼上睑遮盖角膜约1mm，睑缘活动度约10mm，左眼上睑遮盖角膜约2mm，缘活动度约8mm。

眼球运动：右眼无运动障碍，左眼内转不能，其余方向转动尚可。眼科诊断考虑左侧动眼神经神经不全麻痹。辅助检查：甲状腺功能全套正常。糖化血红蛋白正常。

我院门诊头颅MRI扫描提示：枕大池蛛网膜囊肿，余未见明显异常。海绵窦、动眼神经、滑车神经、外展神经等层面也都未见明显异常。

为明确诊断，进一步治疗，遂收住入院。

二、治疗历程 

患者入院后，请我科会诊，住院总看过病人后建议完善头部CTA、腰椎穿刺脑脊液检查、重复神经电刺激等检查明确诊断，并联系耳鼻喉科会诊除外鼻咽部病变所致动眼神经麻痹。眼科遵嘱完善辅查头部CTA、重复电刺激。

结果出来，头部CTA：双侧胚胎型大脑后动脉，左侧优势椎动脉。脑血管检查一无所获，未见动脉瘤！重复电刺激阴性。

无奈，眼科只能再次请我科会诊，刚好周末，住院总休息，轮到我会诊，这时距离患者发病已5天！治疗了5天，患者症状无缓解，检查了5天，患者诊断也没有弄清楚，家属和患者本人都很着急，毕竟患者才35岁，可以理解，但是复视的诊断本身就极具挑战性！只有多安慰患者，和积极的做好沟通。

会诊时我发现患者单眼视物时无重影，双眼视物时呈水平重影，向右侧复视明显，追问发病时的情况，患者诉下蹲后出现，无头晕、口角歪斜、面部皮肤麻木、言语不利、肢体活动障碍等症状，查体：神志清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射均灵敏，右视时左侧眼球内收均受限，右眼外展眼震明显，左侧眼睑稍下垂，疲劳试验阴性。

右眼活动正常，双眼辐辏反射正常，四肢肌力、肌张力正常，颈阻阴性。会诊后的得到两个重要信息：

①患者左侧眼球内收均受限

②右视时右眼外展眼震明显，按照套路复视+特殊眼震，剑指核间性眼肌麻痹！

而患者双眼辐辏反射正常，支持核间性眼肌麻痹，符合前核间性眼肌麻痹的临床表现。到此定位诊断没有问题，脑干病变累及左侧内侧纵束！

定性的话，核间性眼肌麻痹的常见病因为多发性硬化、脑干梗死等。另外，患者提供了一个很重要的病史，“患者诉下蹲后出现复视”，起病尽如此之急，唯有卒中能解释，MS等炎性脱髓鞘性病变也只能朝后排站了！与家属再次沟通，建议完善头颅MRI弥散成像+增强检查明确诊断。

家属不解，不是入院前门诊都做过头颅磁共振了吗？怎么还要做啊！

耐心的给家属解释：

第一，当时的确做了，结果也正常，但是现在考虑缺血性卒中，在数小时内普通序列是无法显示病灶的。

第二，这次我们还要加做2个序列，一个是DWI，专门针对脑梗死的，另一个是增强，排除下占位、感染、炎症等其他病变。

沟通后，家属勉强同意了。

接下去完善了头颅MRI+DWI+增强，只见T2序列、Flair序列可见中脑背盖靠中线偏左侧出现高信号病灶，T1增强序列无强化。DWI序列高信号ADC序列低信号提示细胞毒性水肿，支持脑梗死！

当然MS也可以急性期也可以出现细胞毒性水肿，但结合患者起病形式，只能考虑缺血性卒中，而且发病机制应该是栓塞，只有栓塞才能数秒钟症状达到高峰！

看到患者这时头颅MRI结果，诊断显而易见的浮出水面！回过头看看患者第一次的头颅MRI的时间，仔细计算下患者从发病那一刻到完善T2及Flair序列那一刻，时间差不多是4小时15分钟左右。

对于脑梗死，头颅CT多在24-48小时内出现低密度病灶。而DWI序列是诊断急性脑梗死最敏感的序列，发病2小时内即可发现缺血病灶。T2序列的话大概要发病6小时以上才能显示病灶。

该患者第一次完善MRI的时间距离发病不到4.5小时，因此是阴性结果！在最初的24小时内，后循环脑梗死31%发生假阴性，因此即使门诊医师当时给患者开了DWI序列，结果也有可能是阴性的。这也是我们要求患者再次复查头颅MRI的原因所在。

事不宜迟，在明确诊断以后， 我们马上给患者予拜阿司匹林联合氯吡格雷片抗血小板聚集，同时予阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块，尤瑞克林注射液改善脑缺血区侧枝循环、依达拉奉注射液清除氧自由基及鼠神经生长因子针营养神经等对症治疗。

按上述方案治疗后，患者病情逐渐好转，双眼视物重影症状明显缓解，无头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑朦，无肢体麻木乏力，无发热畏寒。考虑治疗有效果，就继续该方案巩固治疗。

三、注意事项

1. 患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，增强抵抗力 。

2. 戒烟酒，避免感冒着凉，保持室内空气流通。

3. 按规范口服抗血小板及他汀药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、皮下出血、肝功能异常、皮疹等。

4. 门诊定期随访，复查血常规、肝肾功能、凝血功能等指标。

四、治疗效果

患者经过上述治疗后病情得到明显改善，双眼视物重影症状较入院时明显缓解，无头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑朦，无肢体抽搐，无发热畏寒。

出院时查体：血压130/72mmHg，神志清晰，言语流利，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射均灵敏，左侧眼球内收无明显受限，右眼外展眼震不明显，左侧眼睑仍稍下垂，疲劳试验阴性。

右眼活动正常，双眼辐辏反射正常，四肢肌力、肌张力正常，颈阻阴性，巴氏征阴性，饮水试验阴性。出院前复查肝肾功能电解质未见药物不良反应。

五、医生感悟

总结一下该病人的治疗经验，该患者的复视是由急性中脑梗死引起的核间性眼肌麻痹所致。核间性眼肌麻痹病变主要损害脑干的内侧纵束，故又称为内侧纵束综合征。

其主要有三个特点：

①受累眼在侧视时内收不能；

②向健眼侧视时，健眼外展有眼震；

③会聚功能（辐辏反射）通常不受影响。

结合患者临床表现和影像学病灶，考虑患者内侧纵束受累导致的前核间性眼肌麻痹！加上起病形式，诊断缺血性卒中！再次感叹后循环梗死的千变万化！

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师