（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：男，38岁

疾病类型：偏头痛（皮层扩散抑制引起）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案： 佐米曲普坦片缓解头痛，醒脑静注射液清脑开窍，天麻素针恢复大脑皮质兴奋与抑制过程间的平衡失调等治疗

治疗周期：住院治疗8天，定期随访

治疗效果： 患者诉头痛明显缓解，无恶心呕吐，无晕厥黑朦，无肢体抽搐

一、初识患者

看病如破案，如何在众多线索中找到关键信息，查明原因是关键。我们一起来看一下今天这个“案件”。患者，中年男性，38岁。于一个月前无明显诱因下突然出现剧烈的头痛，自述像一个铅块在脑袋里来回撞击，在家卧床休息 1 天余，症状自行缓解。

随后就诊于当地医院，完善头部 MRI 示：右侧颞叶急性脑梗死。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。患者虽已无不适症状，但在医生建议下，住院治疗 10 余天，治疗方案为：双抗 + 改善循环等药物治疗。

出院时，医生建议患者来上级医院就诊，语重心长道：你的片子有大问题！于是在两个星期前，我收治了这位身强体壮的中年男性。

患者查体神清语利，高级认知功能正常，双瞳等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球活动正常，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力肌张力正常，肢体痛觉、触觉对称存在，四肢腱反射对称引出（++），指鼻试验及左跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性。双下肢病理征阴性。没有任何阳性体征，此时也没有任何症状。

我拿出当地医院的片子认真端详片刻之后，脱口而出：这不是脑梗死！坐在我对面的病人听了大吃一惊，连忙问那到底是什么病？

我没有直接回应病人的问题，紧接着问他有没有在当地医院做过脑血管成像的片子？ 患者摇摇头，说道：没做，只有这些片子，既然来了你们医院，就全部重做一遍吧，这边的设备肯定要好一些。就这样，我将这个患者收住入院。

二、治疗历程

患者入院后，随即安排了头颅核磁共振MRI+DWI+MRA+PWI检查。很快检查报告出来了，结果示：右侧颞叶脑梗死伴出血可能。

患者的磁共振血管成像 MRA 正常，灌注成像提示：右侧颞枕叶、左侧枕叶低灌注。如此大片的病灶，却有如此不明显的症状，影像明显重于临床，梗死和炎症显然是不符合的。

另外即便抛开临床表现不谈，单纯根据影像分析：大片流域性脑梗死患者，脑血管怎会如此漂亮，显然是不可能的，而且颞叶内侧和外侧分属不同血管供血，显然这是不符合单根血管分配的。一提到影像重于临床，我们首先反应在脑海的就是肿瘤，很多脑肿瘤的患者都是体检时无意发现的，并没有什么临床表现。

但该患者虽然影像重于临床，却是不符合肿瘤诊断的，因为 PWI是低灌注的，这与肿瘤的高灌注显然是相反的。还有人会提到单纯疱疹病毒脑炎，虽然影像有些类似，但病毒性脑炎等感染性病变，以及自身免疫性脑炎等炎性病变，都是临床重于影像的，往往在影像还未出现明显的病灶之前。

患者的临床症状就已经非常之严重，如此大范围的病灶，但患者却与常人无异，这是不可能的事情。这些分析在脑子里一闪而过，自己这么多年的临床经验，最自负的不是肌电图，也不是脑电图，而是影像，虽然神经电生理还专门学过，但依旧不如影像得心应手。

尽管大家都不赞成抛开临床单纯分析影像，但我却总是不自觉得这样做，若没有现代化的设备，功力下降绝对不止一半。

这个患者到底是什么病呢？

我的第一反应是：Labbe 静脉血栓。理由如下：

1. 患者发病之初表现为剧烈的头痛；2. 可疑出血性梗死，很像静脉性梗死；3. 病灶范围符合 Labbe 静脉的引流区域。

下一步安排患者完善了 SWI 和 MRV，但结果却并未如我所愿，SWI 没有见到出血，MRV 也模棱两可。MRV 翻转了半天，屏幕上标记了左、右，其实左、右都看见了 Labbe 静脉，只是左侧的 Labbe 静脉更明显，汇入横窦，而右侧的 Labbe 静脉发育似乎有变异，汇入的位置已经快到了乙状窦。SWI 正常，皮层静脉血栓的诊断怎么也讲不通。于是我又把目光投到了灌注成像上，因为患者的低灌注的范围不仅在右侧颞叶，还有左侧和右侧的枕叶。

此时我想到了皮层扩散抑制，什么是皮层扩散抑制呢？

我们来看一下教课书上的一段话：皮层扩散抑制（CSD）是指各种有害刺激引起的起源于大脑后部皮质（枕叶）的神经电活动抑制带，此抑制带以 2～5 mm/min 的速度向邻近皮质扩散，并伴随出现扩展性血量减少，不按照脑动脉分布扩展而是按照大脑皮质细胞构筑模式进行。

而皮层扩散抑制是偏头痛机制之一，偏头痛是可以引起如此病灶的，因为偏头痛引起的病灶是低灌注的。按这个思路， 我们马上给患者予诊断性治疗，予佐米曲普坦片缓解头痛，醒脑静注射液清脑开窍，天麻素针恢复大脑皮质兴奋与抑制过程间的平衡失调等对症治疗。

按上述方案治疗后，患者头痛症状渐渐好转，无恶心呕吐，无晕厥黑朦，无肢体抽搐，无发热畏寒。考虑治疗有不错效果，就继续该方案巩固治疗。后期请省级医院专家会诊，也同意了我们的判断。

三、注意事项

1、患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，增强抵抗力。

2、忌烟酒，避免熬夜，工作上需要劳逸结合。

3、按规范口服药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括肝功能异常、皮疹等。

4、门诊随访，定期复查血常规及肝肾功等。

四、治疗效果

患者经过上述积极的治疗后症状得到明显改善，无诉明显头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑朦，无肢体抽搐，无发热畏寒。

查体：神清，言语流利，两侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在，眼球活动正常，鼻唇沟居中，双肺呼吸音清，未可闻及明显干啰音，心率75次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腱反射对称存在，四肢肢体肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征未引出。出院前复查血常规、肝肾功电解质等也基本正常，未见明显药物不良反应。

五、医生感悟

总结一下该病人的治疗经验，在这个病人的治疗过程中，曾有同事提出质疑：如何与线粒体脑肌病鉴别？不少人也对此问题有同样的疑问。其实回答很简单，偏头痛病灶是低灌注的，而线粒体脑肌病是高灌注的，这就是一剑封喉的必杀技。正如福尔摩斯所言：一旦排除了所有不可能，那么剩下的不管多么难以置信，一定就是真相。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师