（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：男，63岁

疾病类型：脑梗死（左侧小脑半球梗死，右侧颞枕叶新发梗死）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：抗血小板、稳定斑块、改善侧枝循环、清除氧自由基、营养神经等对症治疗

治疗周期：住院治疗10天，定期随访

治疗效果： 患者行走不稳及视物不清症状较入院时明显缓解，无头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑朦，无肢体抽搐

一、初识患者

近日，笔者收入院一名患者，如果查体不仔细，可能就漏诊新发脑梗了，下面一起来看看吧。患者男，63岁。既往有高血压病史8年，未规律服用降压药，无吸烟饮酒嗜好。自述入院 1 天前逛街时突然走路向左偏斜，持续约 1 小时症状消失。入院当日晨起后发现看不到左侧的物体、看不到手机、报纸上左侧的字。

神经系统查体：

神清语利，高级认知功能正常，双瞳等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，左侧视野缺损，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力肌张力正常，肢体痛觉、触觉对称存在，四肢腱反射对称引出（++），左侧指鼻试验及左跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征阳性。双下肢病理征阴性。NIHSS评分2分。

急诊头颅CT 检查示：

左小脑半球梗死灶，考虑为脑梗死。但问题来了，左侧小脑半球梗死灶可以解释患者走路向左偏斜，但却无法解释患者左侧视力障碍。

而且另外一个矛盾点在于，如果患者向左偏斜是由视力障碍引起，那患者的视力障碍应当为右侧。症状、体征、以及现有 CT 的影像学提示并不相符，这究竟是怎么一回事？为明确诊断，进一步治疗，遂收住入院。

二、治疗历程

患者入院后，经多次询问，仍诉无法看到左侧的物体，于是我又进行了详细的查体，并初步做了两个小实验：

1）让患者朝前看时，他的注视点却略偏向右侧，将两支笔同时置于他的左右视野区，他先看到的是右侧的笔，并报告左侧没有物体，但是经提醒，他能够把注视点转向左侧，并报告看到了左侧的笔；

2）让患者阅读一行字时，他总是先阅读靠右方的内容，发现句子含义不完整时转而阅读左方的字。经过以上的两个小实验，笔者可以确定，该患者并不是视野缺损，而是视觉忽视！

其定义为：病人不能对大脑损伤对侧空间的刺激进行报告、反应和定向的现象，尤其是严重的忽视病人，他们不能意识损伤对侧的所有东西，就像他们的另一半世界中断了，如不吃盘子中另一半食物、看不见另一侧空间的人或物，身体姿势和目光朝向脑损伤侧空间。

关于视觉忽视，更为普遍的认识是: 

大脑中部脑动脉中风引起了右侧顶叶下回或靠近枕顶叶联合区的损伤，引发视觉忽视。尽管视觉忽视最常见于右侧顶叶的损害，但是已经发现当皮层保持完整，而皮层下结构如扣带回、壳核受损时，以及丘脑受损后也可出现这种缺陷。

根据以上内容，这个患者除了左侧小脑半球，是不是右侧大脑半球还存在另一个梗死灶？

该患的视力问题出现在入院当日清晨，距离做急诊 CT 的时间不足 24 小时，是不是入院当日又新发脑梗死但未在 CT 上显影？因此，我们第一时间给患者安排了头部核磁共振的检查。

结果马上就出来了，果不其然，颅脑核磁共振 DWI 结果示：

左侧小脑半球，右侧颞枕叶新发脑梗死。影像学与临床推测相符！事不宜迟，明确诊断以后， 我们马上给患者予拜阿司匹林联合氯吡格雷片抗血小板聚集，同时予匹伐伐他汀调脂稳定斑块，丁苯酞注射液改善脑缺血区侧枝循环、依达拉奉注射液清除氧自由基及复方曲肽注射液营养神经等对症治疗。

按上述方案治疗后，患者病情渐渐好转，视物模糊及左侧肢体麻木无力症状明显缓解，无头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑朦，无肢体抽搐，无发热畏寒。考虑治疗有良好效果，就继续该方案巩固治疗。

三、注意事项

1、患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，增强抵抗力。

2、忌烟酒，避免感冒着凉，保持室内空气流通。

3、按规范口服抗血小板及他汀药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、皮下出血、肝功能异常、皮疹等。

4、门诊定期随访，复查血常规、肝肾功能、凝血功能等指标。

四、治疗效果

患者经过上述治疗后病情得到明显改善，行走不稳及视物不清症状较入院时明显缓解，无头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑朦，无肢体抽搐，无发热畏寒。

出院时查体：血压142/70mmHg，神志清晰，言语流利，高级认知功能正常，双瞳等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，左眼视觉忽视基本消失，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。

四肢肌力肌张力正常，肢体痛觉、触觉对称存在，四肢腱反射对称引出（++），左侧指鼻试验及跟膝胫试验较稳准，闭目难立征阴性。双下肢病理征阴性，饮水试验阴性。NIHSS评分1分。

出院前复查肝肾功能电解质未见药物不良反应。

五、医生感悟

总结一下该病人的治疗经验，在实际的临床工作中，我们最常见到的是视野缺损，并且由于视野缺损及视野忽视难以鉴别，常常自动忽略了视野忽视的检查。我们知道，对于神经科医生而言，定位很重要，素有「定向、定位、定性」三部曲之说。

详细的查体，明确了视野忽视之后的定位与误认为是视野缺损时的定位是截然不同的，在做检查之前就能给患者的病变部位指出一个方向，这就是定位诊断的神奇之处。严重忽视的患者可表现如同视野缺损，缺乏经验的检查者可能难以区分，而这条规则有助于排除这种情况造成的评分差异。

由此看来，区分视野缺损和视觉忽视，不仅仅对定位有很大益处，而且在 NIHSS 评分中，错误的理解，很可能会导致错误评出 NIHSS 分值，若患者 NIHSS 分值是在双抗治疗与单抗治疗的临界点，很可能影响治疗方案！

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师