（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：男，40岁

疾病类型：脑梗死（椎动脉残腔综合征）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：抗凝、稳定斑块、改善微循环、清除自由基、营养神经等对症治疗

治疗周期：住院治疗14天，定期随访

治疗效果： 患者视物模糊及左侧肢体麻木无力症状明显缓解，无头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑朦，无肢体抽搐

一、初识患者

临床上引起青年人脑梗死的原因有很多种，但今天要讲的是一例非常罕见的病因引起的反复后循环栓塞性卒中患者的治疗过程。

患者，男，40岁，因“突发视物模糊1天，左侧肢体麻木无力2小时1”入院。接急诊科急会诊电话后，我赶到CT室时，患者左侧肢体麻木无力症状已完全缓解。

既往有高血压病史4年，收缩压最高达220mmHg。2018年因左肾动脉狭窄行支架置入术，长期服用缬沙坦、阿司匹林、阿托伐他汀等药物。有2型糖尿病史4年，平时未服用降糖药物。吸烟20余年，平均30支/日。

查体：神清语利，高级认知功能正常，双瞳等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，双眼左侧视野同向偏盲，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力肌张力正常，肢体痛觉、触觉对称存在，四肢腱反射对称引出（++），指鼻试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性。双下肢病理征阴性。NIHSS评分3分（视野2分，忽视1分）。Essen评分4分（高血压1分，糖尿病1分，吸烟1分，外周动脉疾病1分）。

急诊头颅CT+头颈部CTA检查：

1.右侧枕叶脑梗死；2.右侧椎动脉、右侧大脑后动脉P2远端闭塞。

根据该患者的症状体征及影像学检查，初步诊断为脑梗死，为行进一步治疗，遂收住入院。

二、治疗历程

患者入院后，予以缺血性卒中二级预防治疗。因患者有高血压、糖尿病、吸烟等危险因素，既往有肾动脉狭窄病史，故病因考虑为大动脉粥样硬化。

继续完善辅助检查：实验室检查（-）。心脏彩超（-）。TCD+发泡实验：右侧椎动脉未探及血流信号；发泡试验阳性，监测左侧大脑中动脉，提示少量右向左分流，请结合临床。

因患者不愿行磁共振（DWI）检查（自己担心左侧肾动脉支架不能做磁共振），故入院后第2日复查头颅CT示：右侧枕叶梗死灶范围增大，左侧小脑半球新发梗死灶！患者左侧小脑又出现新发梗死灶，发病机制是什么？

为了进一步明确病因，我们给患者安排了全脑血管DSA造影术检查，DSA结果示：右侧椎动脉闭塞，右侧大脑后动脉P2远端闭塞，与CTA结果一致。右侧锁骨下动脉造影示：右侧椎动脉起始段闭塞，右侧椎动脉远端存在经侧支的顺向血流。左侧锁骨下动脉造影示：右侧椎动脉V4段可见左侧椎动脉的逆向血流。

因为担心患者病情进一步进展，我们还是极力劝说病人行核磁共振检查，并多次告知患者目前支架在MRI检查时安全，患者又电话联系到既往支架手术医生了解支架材质后，同意行磁共振检查。但结果出来，让我们疑惑的是左侧小脑半球的梗死灶消失了！

CT发现的左侧小脑明显低密度影，提示不可逆的梗死灶，而此时，患者的小脑梗死病灶DWI信号应该达峰值，怎么会消失呢？

我们能想到的解释就是病灶内出现的其他信号的病变“中和”掉了DWI高信号，而对于脑梗死，最常见的就是出血转化。在其他序列，可见病灶中央低信号，周围高信号。如果中央是出血，那周围就是水肿带。脑出血MRI的信号变化非常复杂，于是又安排了SWI扫描。SWI示幅度图呈低信号，相位图与颅内静脉信号相同，考虑左侧小脑梗死灶内出血可能。

本拟于尝试行介入开通右侧闭塞的椎动脉，但左侧小脑半球有梗死后出血转化，故暂停手术治疗。该患者短期内出现两次缺血性事件，第一次左侧同向偏盲，右侧枕叶梗死；第二次短暂性左侧肢体麻木乏力，持续约1余小时缓解，考虑TIA发作，但头颅影像学提示左侧小脑半球梗死。

病因明确为大动脉粥样硬化，那发病机制呢？是低灌注？载体动脉堵塞穿支？动脉到动脉栓塞？还是栓子清除能力下降？其实这例患者的机制没那么简单！在经过科室内的疑难病例讨论以后，我们得出一个结论，这个患者存在椎动脉残腔综合征。

所谓椎动脉残腔综合征是指单侧椎动脉完全慢性闭塞后，其起始部残腔内形成的微栓子进入颅内动脉导致反复发生脑缺血等症状。其病理生理机制，目前理论认为主要是微栓子脱落栓塞，而非血液动力学变化。针对残腔综合征的发病机制，去除动脉残腔及最大限度减少微栓子脱落才能根本解决问题。目前动脉残腔综合征的治疗包括药物保守治疗 、外科治疗和血管内介入治疗。

对于内科药物治疗而言，抗凝治疗有一定的效果。注意是抗凝，而不是抗血小板！因为微栓子形成的机制是残腔内血流涡流、湍流或淤滞，形成一个慢血流区域，类似于左心耳形成血栓的机制，因此抗凝治疗可能是脑卒中二级预防的合理选择，而抗血小板治疗可能不足以预防缺血性脑卒中复发。

明确病因后，我们果断给患者停用拜阿司匹林，换用阿加曲班注射液抗凝治疗，同时继续予阿托伐他汀强化调脂稳定斑块，并加用丁苯酞注射液改善脑缺血区侧枝循环、依达拉奉注射液清除自由基及鼠神经生长因子针营养神经等对症治疗。

按上述方案治疗后，患者病情逐渐好转，视物模糊及左侧肢体麻木无力症状明显缓解，无头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑朦，无肢体抽搐，无发热畏寒。考虑治疗有良好效果，就继续该方案巩固治疗。出院前改用新型口服抗凝药利伐沙班片继续治疗。

三、注意事项

1、患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，增强抵抗力。

2、忌烟酒，避免感冒着凉，保持室内空气流通。

3、按规范口服抗凝药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、皮下出血、肝功能异常、皮疹等。

4、门诊定期随访，复查血常规、肝肾功能、凝血功能等指标。

四、治疗效果

患者经过上述治疗后病情得到明显改善，视物模糊及左侧肢体麻木无力症状明显缓解，无头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑朦，无肢体抽搐，无发热畏寒。出院时查体：血压138/76mmHg，神志清晰，言语流利，高级认知功能正常，双瞳等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，双眼左侧视野同向偏盲基本消失，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力肌张力正常，肢体痛觉、触觉对称存在，四肢腱反射对称引出（++），指鼻试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性。双下肢病理征阴性，饮水试验阴性。NIHSS评分1分。出院前复查肝肾功能电解质未见药物不良反应。

五、医生感悟

总结一下该病人的治疗经验，后循环缺血性脑卒中患者出现椎动脉闭塞时，应考虑椎动脉残腔综合征的可能性。颈动脉残腔综合征的湍流在责任血管闭塞的近端，而椎动脉残腔综合征的湍流在责任血管闭塞的远端。根据缺血性脑卒中的发病机制，选择合适的治疗方法十分重要。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师