（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：男，65岁

疾病类型：脑梗死（中脑梗死）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：抗血小板聚集、他汀钙调脂稳定斑块、改善微循环、清除自由基等对症治疗

治疗周期：住院治疗12天，定期随访

治疗效果： 患者头晕及垂直性眼震症状明显缓解，无头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑朦，无偏侧肢体无力

一、初识患者

随着影像学技术的发展，如今越来越多的脑血管病都需要靠核磁共振去明确诊断，临床上一旦怀疑脑梗死，那么只需要行头部核磁共振检查，只要DWI序列发现高信号，十有八九都可以诊断为脑梗死。

但今天要说的一个病例，恰恰在前几次核磁共振的检查中均未发现病灶，如果不是患者出现了新的体征，很容易漏诊引起严重的后果，具体是怎么回事，且听我细细道来。

这是一例门诊遇到的头晕患者，男，65岁，既往有高血压，糖尿病病史，不吸烟饮酒，平时自行服用保健品（具体不详）。因头晕伴视物偏斜2天就诊，患者自诉吃饭抬头时发现视物偏斜，伴头晕，非旋转性，肢体活动及感觉正常。

第一次就诊时，未见神志、肌力、感觉及病理征改变。门诊行颅脑 1.5T MRI + DWI+ MRA 检查，未见新发 DWI 高信号。门诊医生考虑其为脑供血不足可能，予开具“尼麦角林胶囊及复方血栓通片”口服治疗。

患者遂回家，但第二天症状仍不缓解，故再次来院，查体时发现患者出现双眼上跳性眼震，考虑“动眼危象”，于是收住入院进一步检查治疗。

二、治疗历程

患者入院后查体：

血压159/72mmHg，神志清晰，言语流利，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在，双眼球存在上跳性眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率83次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腱反射对称存在，四肢肢体肌力5级，四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性，指鼻试验阴性，闭目难立症阴性，跟膝胫试验阴性，浅感觉检查阴性，饮水试验阴性。再次行颅脑 MRI检查仍然未见颅内新发病灶。

诊断这下子就陷入迷茫了，患者究竟是不是脑梗死？如果定位定性准确，有可能存在 DWI 隐性脑梗死或者跟磁共振扫描厚度较大有关，但入院后再次行颅脑 MR 仍未见责任病变。

考虑患者有高血压、糖尿病危险因素，急性发病，符合脑血管病发病特点，虽然少见但是解剖上可以解释，需要进一步完善检查寻找DWI 阴性脑梗死证据。

同时还需要考虑多发性硬化可能，除了上跳性眼震，其他未发现，需要进一步检查排除此诊断。至于炎症、肿瘤、中毒等，目前暂无相关检查等证据支持，需要进一步筛查。

再次联系磁共振室行3.0T颅脑薄层磁共振，这次终于发现了蛛丝马迹，只见患者中脑腹侧中线区域出现了 DWI 高信号。这真是山穷水复疑无路，柳暗花明又一村！至此，患者诊断：新发中脑梗死。

诊断明确后， 我们给患者予拜阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀钙强化调脂稳定斑块、尤瑞克林注射液改善脑缺血区微循环、依达拉奉注射液清除自由基及控制血压、血糖等对症治疗。

按上述方案治疗后，患者病情逐渐稳定，头晕及垂直性眼震症状明显缓解，无头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑朦，无偏侧肢体无力，无发热畏寒。考虑治疗有良好效果，就继续该方案巩固治疗。

三、注意事项

1.  患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，增强抵抗力。

2.  忌烟酒，避免感冒着凉，保持室内空气流通。

3.  按规范口服药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、皮下出血、肝功能异常、皮疹等。

4.  门诊定期随访，复查血常规、肝肾功能、血脂血糖等指标。

四、治疗效果

患者经过上述治疗后病情得到明显改善，患者头晕及垂直性眼震症状明显缓解，无头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑朦，无偏侧肢体无力，无发热畏寒。

出院时查体：血压140/75mmHg，神志清晰，言语流利，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏，垂直眼症基本消失，双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中。双肺呼吸音清。

四肢肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧腱反射对称引出，双侧掌颌反射、Hoffmann征阴性，双侧巴氏征阴性。饮水试验阴性。出院前复查肝肾功能电解质未见药物不良反应。

五、医生感悟

总结一下该病人的治疗经验，垂直眼震是前庭医学领域具有特殊代表意义的神经眼科体征。而上跳性眼震属于垂直眼震的一种，临床上脑血管病、颅内炎症性疾病、自身免疫性疾病、肿瘤、小脑疾病、中毒性疾病等中枢性疾病以及部分外周性前庭疾病均可引发上跳性眼震。此患者磁共振示中脑新发梗死，动眼神经核团在中脑分布，腹侧被盖束（VTT）走形最后与中脑动眼神经核团联络。

所以考虑此患者为接近中脑的 VTT 通路受损伴动眼神经核受损，引起上跳性眼震伴视物偏斜。对于出现垂直性眼震的患者需要引起注意，一般多发生于脑干病变，无论脑卒中、炎症、肿瘤等，都需要进一步完善检查，必要时行薄层磁共振，积极寻找病因。临床上薄层磁共更振更容易发现既往被认为 DWI 阴性的脑梗死及微小病变。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师