（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：女，42岁

疾病类型：脑血栓（脑干梗死; 基底动脉夹层动脉瘤）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：基底动脉近中段夹层样动脉瘤支架辅助下弹簧圈介入栓塞术，抗血小板聚集，抗凝，稳定斑块，清除自由基，改善侧枝循环等治疗

治疗周期：住院治疗20天，随访半年

治疗效果：患者左侧肢体无力好转，左手握物仍欠有力，左下肢活动自如，可自行下地行走，精神、食欲可。

一、初识患者

一个多月前，我接诊了一个从外院转诊过来的脑梗塞病人，是一个年纪大约40开外的青年妇女，突起的左侧肢体无力3天时间。据当地医院的病史描述是患者3天前在家无明显诱因下出现左侧肢体无力，左臂尚可抬起，左下肢可抬起，但感费力，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无言语不利，无进食水呛咳或吞咽困难，无肢体抽搐，无唇舌咬伤，无意识丧失及大小便失禁，无视物模糊及视物旋转，无复视，无耳聋、耳鸣，无尿频、尿急及排尿困难，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸等。

当时未予重视未诊治，上述症状持续加重。后来至当地县院就诊，查头部核磁共振:“脑干脑梗塞。右侧大脑中动脉及后动脉局部狭窄，建议CTA检查。” 遂以“脑梗死”收住入院。因错过了溶栓时间窗，予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板及强化他汀治疗，但是治疗效果并不明显，患者左侧肢体无力症状进一步加重，左臂无法抬举过头顶，左下肢无法抬离床面，根本下不了地。当地医生一看这个情况不对，感觉水平有限搞不定了，于是就把病人转到我们医院来了。

我们搞神经科的医生都知道，脑干是人脑中最核心的部位，是控制人呼吸心跳的生命中枢，打个比方，人的脑袋就好比一台电脑，脑干就是电脑里的CUP（中央处理器），所以说一旦这个地方出了问题，严重的话可能随时有生命危险！这个病人年纪比较轻，病情却很重，家里人又很重视，我舜间感到压力山大！

不过有压力才有动力嘛，只有不断挑战急危重症的病人，我的技术水平才能突飞猛进。

了解完基本病史，我马上进行专科查体，结果：患者血压160/90mmHg，神志清晰，言语流利，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在，眼球活动正常，眼球震颤阴性，鼻唇沟左浅，伸舌左歪，颈软，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音，心率85次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腱反射对称存在，左侧上肢肌力2级，左侧上肢肌力3级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，左侧巴氏征阳性，指鼻试验阴性，闭目难立症阴性，跟膝胫试验阴性，浅感觉检查阴性，饮水试验阴性，NIHSS评分7分。  

既往有“高血压病”多年，目前未服用降压药治疗，血压未监测。否认糖尿病及心脏病病史。

二、治疗历程

患者收住入院以后，因诊断脑干梗死明确，且NIHSS评分较高，病情有进展，考虑存在后循环系统的血管病变，于是马上予安排急诊头颈部CTA检查。

结果回示：

双侧颈内动脉虹吸部管壁斑点钙化。

左侧颈总动脉软斑块形成。

左侧椎动脉颅内段狭窄。

基底动脉轻度瘤样扩张，考虑夹层动脉瘤形成。

我一下子恍然大悟，原来引起这个病人脑干梗死的罪魁祸首就是基底动脉夹层动脉瘤！赶紧请示主任，主任查阅片子以后也认为这个基底动脉轻度瘤样扩张要考虑夹层动脉瘤，但是为了进一步明确，还是建议待患者病情稳定以后行脑血管DSA造影术检查，毕竟这个才是金标准！

药物治疗上，因为考虑该患者前期使用阿司匹林及氯吡格雷效果不佳，可能存在基因抵抗，再加上动脉夹层一般会首选抗凝治疗，于是我便更改了治疗方案，予西洛他唑片抗血小板聚集，低分子肝素钙针抗凝，前列地尔针改善微循环，阿托伐他汀强化稳定斑块，丁苯酞针改善侧枝循环，依达拉奉针清除自由基等治疗。同时请针灸科医生会诊，予配合使用针灸康复治疗。

考虑到患者用药的安全性，需要对患者进行综合的评估，所以抽血完善了血常规、肝肾功电解质等生化检查，检查结果未见明显异常。其余相关检查因患者在当地医院都已经检查过，也就不再重复检查了。经过上述治疗以后，患者病情稳定，并开始渐渐好转。

在治疗的第6天，患者自觉左手握物明显有力，可以拿捏筷子了，左腿也可以抬离床面，只是还不敢下地行走。这下患者家属非常开心，连连夸我医术高超！于是我趁热打铁，将患者存在的介入治疗指征和相关利弊风险告诉了他们，在征得患方家属的充分信任和同意以后，我们随即安排进行介入治疗。

完善术前一切准备工作以后，患者在气插全麻下行经皮选择性全脑血管造影术+基底动脉近中段夹层样动脉瘤支架辅助下弹簧圈介入栓塞术。术中造影见基底动脉近中段有一直径约4.5mm的夹层样动脉瘤，左椎动脉V5段约40-50%轻度狭窄，余颈内动脉、椎动脉造影及其分支血管显影良好。

将微导管在微导丝导引下送入基底动脉近中段夹层样动脉瘤囊内，再送入弹簧圈成篮盘旋填塞,并通过微导管将支架送入覆盖基底动脉近中段夹层样动脉瘤瘤颈在基底动脉近中段释放见支架贴壁良好，通过微导管送入多根弹簧圈至基底动脉近中段夹层样动脉瘤囊内致密填塞，复查造影见基底动脉近中段夹层样动脉瘤未显影，基底动脉近中段支架贴壁良好，基底动脉及两侧大脑后动脉分支血管显影良好，术中类CT未见出血，术中顺利，术后拔气管插管麻醉清醒后拔动脉鞘予血管缝合后安返病房。

术后第二日查房，患者状态良好，无诉头痛，无畏寒发热，左侧肢体活动同前，由于考虑到治疗有效，就继续上诉方案巩固治疗，出院前复查了肝肾功电解质等。外送氯吡格雷CYP2C19基因为慢代谢型，考虑该患者确实存在氯吡格雷抵抗效应，这也证实了我之前的判断。

三、注意事项

1.  患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，增强抵抗力。

2.  戒烟酒，避免感冒着凉，保持室内空气流通、建议康复科继续治疗。

3.  按规范口服药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、肝功能异常、皮疹等。

4.  门诊随访半年，定期复查头颈部CTA、血常规及肝肾功等。

四、治疗效果

患者经过上述积极的治疗后症状得到明显改善，左侧肢体肌力恢复良好，左手握物稍欠有力，左腿抬举有力，可自行下地平稳行走。查体：血压130/80mmHg，神清言语利，两侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在，眼球活动正常，鼻唇沟左浅，伸舌左歪，颈软，肌力：左上肢4级，右下肢4级，右侧肌力5级，肌张力正常，腱反射对称存在，巴氏征：左侧阳性，右侧阴性。NIHSS评分2分。

五、医生感悟

脑动脉夹层主要由脑动脉内膜撕裂导致血液流入其管壁内形成壁内血肿（假腔），继而引起动脉狭窄、闭塞及动脉瘤样改变；少部分可能由原发性壁内血肿撕破内膜导致。可能由医源性或严重创伤导致，但更多见于自发性或轻微创伤后。脑动脉夹层虽然不是缺血性卒中的主要原因，但却是青中年卒中的重要病因。

这个患者的基底动脉夹层动脉瘤我推测还是外力所致的血管内膜受损形成，所幸的是经过积极治疗以后恢复良好。临床上因颈部按摩不当或外伤所至的青年人卒中并不少见，原因就是动脉夹层所致！所以我们今后遇到青年人卒中时，一定要考虑到是否存在夹层的可能性，千万不能掉以轻心！

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师