（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：男，55岁

疾病类型：脑梗死（大面积脑梗死）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：氯吡格雷抗血小板聚集、瑞舒伐他汀钙强化调脂稳定斑块、雷贝拉唑抑酸预防应激性溃疡、丁苯酞注射液改善脑缺血区微循环、依达拉奉右莰醇注射液清除自由基及甘油果糖针脱水降颅压等对症治疗

治疗周期：住院治疗20天，定期随访

治疗效果： 患者言语不利症状较前好转，无头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑朦，无偏侧肢体无力，无发热畏寒

一、初识患者

当下，静脉溶栓和脑动脉取栓正如火如荼地成为许多大面积脑梗塞患者首选的治疗福音，但往往有部分患者很不幸地错过了溶栓或取栓的时间窗，预后往往不佳，但下面要说的大面积脑梗死患者却是一个例外。

这是一个55岁的中年男性，因“因“突发言语不利2天”住院。患者于2天前无明显诱因下出现言语不利，表现为不能理解他人语言，答非所问，无四肢无力，无饮水呛咳，无意识不清，无肢体抽搐，无恶心呕吐等。

至外院就诊，行CT示左侧颞枕叶大面积脑梗死，遂转诊我院。既往有高血压病10年，最高血压不详，未规律服药，未定期监测；有痛风史10年；吸烟40年，20支/天，饮酒40年，0.5斤/天。否认冠心病、糖尿病史。母亲患有脑梗死病史。

查体：血压169/77mmHg，心率78次/分，心律齐，未及明显杂音。神清，感觉性失语，高级皮层功能查体不配合，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼向左侧凝视，双侧额纹、面纹对称，闭目及示齿有力，余颅神经查体不配合。四肢肌力V级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出，双侧掌颌反射、Hoffmann征阴性，双侧巴氏征阴性。双侧指鼻、跟膝胫试验查体不配合，双侧肢体针刺觉及音叉振动觉对称，颈软，脑膜刺激征阴性。

外院头颅CT显示：CT示左侧颞顶枕叶、左侧脑岛、左侧放射冠缺血梗死灶。该患者来到我院的时候既然已错过静脉溶栓和介入治疗时间窗，但令人感到不可思议的是，病人虽然脑梗死面积大，但仅皮层受累，仅仅表现为感觉性失语和凝视障碍。

自从有了CT和磁共振后，脑卒中的定性诊断变得非常容易！对于大面积脑梗死，一张CT就能明确。但是，多序列核磁共振能给我们提供更多的信息，有助于我们对脑梗死的病因和发病机制进行推导。于是为了进一步治疗，明确病因，我们将其收治入院。

二、治疗历程

患者入院后立即予完善一系列相关检查，实验室检查结果示：

生化：肌酐 108.5μmol/L↑、尿酸 555μmol/L↑、甘油三酯1.8mmol/L↑、总胆固醇 5.27mmol/L↑、高密度脂蛋白胆固醇 0.96mmol/L↓、低密度脂蛋白胆固醇 3.91mmol/L↑、同型半胱氨酸 24.49μmol/L↑、葡萄糖 3.76mmol/L↓、超敏C反应蛋白 12.48mg/L↑; 糖化血红蛋白：5.7%；红细胞沉降率 46mm/60min↑; B型钠尿肽 226pg/ml↑、肌钙蛋白I 0.068ng/ml↑;心电图示：窦性心律。

不多久，头颅MRI+DWI+MRA检查回示：1、左侧颞顶枕叶（包括左侧脑岛）大面积脑梗死2.MRA显示左侧大脑中动脉下干闭塞。结合相关症状体征及辅助检查结果，诊断考虑左半球大面积脑梗死。

该患者中年男性，急性起病，主要临床表现为感觉性失语，依据头CT/MR诊断为左侧颞顶枕叶大面积脑梗死，MRA显示左侧大脑中动脉下干闭塞，此种影像学表现首先考虑为脑栓塞，但栓子来源既可以来自心脏，也可以来自大血管。

由于心源性栓塞常常多发，且容易累及双侧大脑半球及前后脑循环，因此考虑患者更可能为动脉-动脉栓塞。患者既往又有高血压、吸烟、痛风及脑梗死家族史，实验室检查发现存在脂代谢紊乱和高同型半胱氨酸血症等多种危险因素，故病因考虑为大动脉粥样硬化性。 

诊断明确以后，接下去就是治疗的问题了，按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》，对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者(NIHSS评分≤3分)，在发病24 h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益于降低发病90d内的卒中复发风险。

但考虑到患者脑梗死面积大，双联抗血小板的出血风险较大，另外患者由于有痛风病史，血尿酸和肌酐均高，且危险因素较多，可考虑选用氯吡格雷单药抗血小板治疗。对于大动脉粥样硬化性脑梗死，应立即启动高强度他汀治疗（如阿托伐他汀钙或瑞舒伐他汀）。

有证据表明，当LDL下降≥50%或LDL≤1.8mmol/l时，二级预防更为有效，但需密切观察是否有肌痛或横纹肌溶解，并定期检测肝肾功能和肌酸激酶等，及时调整他汀剂量或种类。

此外，为了改善脑缺血区微循环，促进缺血区血管新生，可适当应用丁苯酞或尤瑞克林。而依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局，有条件者也可选用。

该患者脑梗死面积较大，按照指南，对于发病48 h内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，经积极药物治疗病情仍加重，尤其是意识水平降低的患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术。

但该患者为M2段闭塞，虽已出现左侧颞顶叶脑水肿，但并不显著，无中线移位，也无意识水平改变，因此可暂密切观察，使用脱水药物可明显减轻脑水肿、降低颅内压，减少脑疝的发生风险，并定期复查头颅CT。

因此综合考虑后， 我们给患者予氯吡格雷抗血小板聚集、瑞舒伐他汀钙强化调脂稳定斑块、雷贝拉唑抑酸预防应激性溃疡、丁苯酞注射液改善脑缺血区微循环、依达拉奉右莰醇注射液清除自由基及甘油果糖针脱水降颅压，同时予控制血压等对症治疗。

按上述方案治疗的第三天，患者病情逐渐稳定，言语不利症状较前缓解，无头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑朦，无偏侧肢体无力，无发热畏寒。考虑治疗有效果，就继续该方案巩固治疗。

三、注意事项

1. 患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，增强抵抗力。

2. 彻底戒烟酒，避免感冒着凉，保持室内空气流通。

3. 按规范口服药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、皮下出血、肝功能异常、皮疹等。

4. 门诊定期随访，复查血常规、肝肾功能、血脂胆固醇及尿酸等。 

四、治疗效果

患者经过上述治疗后病情得到明显改善，患者言语稍含糊，无头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑朦，无肢体乏力，无发热畏寒。

出院时查体：血压138/75mmHg，神志清晰，言语欠流利，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏，双眼向左侧凝视基本消失，双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中。双肺呼吸音清。

四肢肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧腱反射对称引出，双侧掌颌反射、Hoffmann征阴性，双侧巴氏征阴性。饮水试验阴性。出院前复查肝肾功能电解质未见药物不良反应。

五、医生感悟

总结一下该病人的治疗经验，其实，该患者如果发病时间明确，能在3-4.5小时内到达医院，可以首先启动r-tPA静脉溶栓治疗，或许能够开通血管；大的卒中中心可同时响应桥接血管内机械取栓（6-24小时内）。

只是，对于大脑中动脉M2段闭塞导致的急性脑卒中患者，介入治疗是否有效，目前存在一定争议。好在该患者还是比较幸运，虽然脑梗死面积较大，但症状反而并不太严重，仅为皮层受累，表现为感觉性失语和凝视障碍，经保守治疗后目前恢复良好，希望这个病人今后能吸取教训，好好改变生活方式，按医嘱规范服药，如果依然我行我素，那下次脑卒中复发可能就没有那么好运气了。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师