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基本信息：女，69岁

疾病类型：脑血栓（大面积脑梗死;心房颤动）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案： 右大脑中动脉自膨胀支架植入取栓术、 抗凝，稳定斑块，改善侧枝循环，清除氧自由基，营养脑神经等治疗。   

治疗周期：住院治疗10天，随访半年

治疗效果：患者言语仍不利，左侧肢体无力较前有所好转，可在旁人搀扶下站立行走，无发热，无畏寒寒战，无腹痛，胃纳尚可，睡眠尚可。

一、初识患者

3个月前的某天中午，我正在科室值班，突然接到心内科同事打过来的电话，语气非常焦急,说他们病房一个心房颤动的住院病人刚刚突发左侧肢体无力，口角歪斜，怀疑脑中风，要求急会诊！现在医患关系如此紧张，住院病人突发卒中，一旦预后不好，院方压力会非常大！病情如军情，十万火急，我马上三步并做两步飞奔去心内科病房。

早已等候在此的心内科医生赶紧带我过去，来到病人床旁，我一看是一个大约70岁上下的老太太，家属在旁边一个劲的呼唤，但是老太太却没啥反应，明显已经神志欠清了。我见此状，心里不免咯噔一下，搞不好又是一例房颤引起的大面积脑栓塞！

于是赶紧一边查体一边详细询问病史，这个老太太的因为反复胸闷气促4月余入院的，心电图检查示：心房颤动伴快速心室率。心脏彩超检查示：双房、左室增大，主肺动脉略扩张，左室壁活动不协调，心功能降低，主动脉瓣钙化伴狭窄（中度）、关闭不全（轻度）、二尖瓣重度反流，考虑功能性，三尖瓣重度反流，肺动脉压增高，心包微量积液。心功能LVEF42%。 

诊断：“1.心脏瓣膜病2.心房颤动3.心功能不全III级(NYHA分级)”既往有长期高血压及糖尿病病史，入院后予华法林抗凝，倍他乐克缓释片控制心室率，速尿片、安体舒通片利尿，氯化钾缓释片补钾，诺欣妥改善心肌重构，前列地尔针改善微循环，瑞格列奈、阿卡波糖降糖等对症支持治疗。  

本来这两天症状已经好起来了，准备转心胸外科行心脏瓣膜置换术，结果病人中午突然发生了脑卒中，心内科医生一下子猝不及防，压力山大。

我了解完病人的基本病情，查体发现：患者心电监护示血压176/88mmHg，神志欠清，言语含糊，定向力不合作，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射灵敏，眼球右侧凝视，鼻唇沟左浅，双肺呼吸音粗，未可闻及明显干啰音，心率98次/分，心律绝对不齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腱反射对称存在，左侧上肢肌力0级，左侧下肢2级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，左侧巴氏征阳性，右侧未引出。

NHISS评分15分！患者神志欠清，眼球向右侧凝视，左侧肢体瘫痪程度严重，NHISS评分又如此之高，基本上可以明确是颅内大血管病变引起，且定位应该在右侧大脑半球。事不宜迟，我赶紧告诉心内科医生，这个病人严重怀疑大面积脑梗死，病情十分危急，必须马上联系影像科急诊行头颈部CTA检查，排除脑出血并明确责任血管，一边电话联系DSA导管室做好准备，一旦明确是颅内大血管闭塞，可以及时行手术取栓治疗。心内科医生哪敢大意，马上按我分附去执行。

不一会儿，头颈部CTA检查结果就出来了，提示：右侧大脑中动脉水平段局部闭塞改变，远端分支显示。提示脑动脉硬化伴管腔多发轻度狭窄。左侧椎动脉颅内段、两侧颈内动脉颅内段局部管壁钙化斑块，管腔轻度狭窄。左侧椎动脉椎间孔段局部管腔轻度狭窄。责任血管明确了，就是右侧大脑中动脉M1段闭塞所致！

二、治疗历程

虽然目前病人处于溶栓治疗的时间窗内，但是考虑患者之前在服用华法林片抗凝，一旦使用药物溶栓治疗，出血风险极大，权衡利弊之后，我决定直接启动DSA介入取栓治疗。在征得患者家属同意以后，马上完善术前准备工作，随后将患者推入导管室。

在全麻下行经皮选择性脑动脉造影＋脑动脉腔内置管＋右大脑中动脉自膨胀支架植入取栓术，造影见右大脑中动脉M1段近端完全闭塞，右大脑前动脉经软脑膜支小部分代偿右侧大脑中动脉供血区，左椎V4-V5段及基底动脉部分粥样硬化改变，遂以8F 导引导管在0.035泥鳅导丝导引下送入右颈内动脉起始段，将6F 中间导管在加强0.035泥鳅导丝及Synchro2及Echlon-10导引下送入右颈内动脉虹吸部至右大脑中动脉起始部处，交换Rebar-18微导管后在Synchro2微导丝导引下送入右大脑中动脉上主干，造影见远端显影较好，沿此微导管将6.0*30mm*Solitare 自膨胀支架（覆盖右大脑中动脉起始部闭塞处）释放，造影见右大脑中动脉显影，约3分钟后予Rebar-18微导管部分回收Solitare AB予60ml负压抽吸，取栓拉出血栓1枚（后通过病理化验证实是心源性）。

复查造影见右大脑中动脉M1段已开通，远端血流达III级，术中顺利，术后拔动脉鞘予血管缝合后无菌纱布加压包扎，复查DYNAT头颅CT未见出血后送ICU病房观察。术后第二天查房，患者神志有转清，呼之有睁眼，可简单应答，有遵嘱动作，言语仍含糊欠清，查体左侧上肢肌力恢复至3级，左侧下肢3级，肌张力正常，左侧巴氏征阳性。

病人情况明显好转，超出了我的预料，看来昨天的急诊取栓治疗效果立竿见影，接下去为了最大程度改善病人的预后，我在药物上加用了丁苯酞针改善侧枝循环，依达拉奉针清除氧自由基，神经节苷酯针营养脑神经等治疗。为了进一步评估患者脑梗塞的病灶大小，安排了头颅核磁共振的检查。

不多久，头颅MRI检查回示：右侧额颞顶叶、基底节区急性脑梗塞，脑血管MRA未见明显异常。由于考虑到患者存在心房颤动，原剂量华法林抗凝治疗效果欠佳，后期通过定期复查国际标准化凝血比值来调整华法林用法用量，将目标值维持在INR2.0-3.0之间。考虑到上述治疗有明显效果，就继续该方案巩固治疗，出院前复查了血常规及肝肾功电解质等。

三、注意事项

1. 患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，增强抵抗力。

2. 戒烟酒，避免感冒着凉，保持室内空气流通、建议出院后康复科继续治疗。

3. 按规范口服药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、肝功能异常、皮疹等。

4. 门诊定期随访，定期复查血常规及肝肾功及凝血功能等。

四、治疗效果

患者经过上述积极的治疗后症状得到明显改善，语言功能及左侧肢体肌力恢复良好，握物稍有力，可在旁人搀扶下站立行走。

查体：神清，言语稍含糊，两侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在，眼球活动正常，鼻唇沟左浅，双肺呼吸音粗，未可闻及明显干啰音，心率68次/分，心律绝对不齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腱反射对称存在，左侧上肢肌力4级，左侧下肢4级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，左侧巴氏征阳性，右侧未引出。NHISS评分3分。

五、医生感悟

虽说临床上大部分房颤病人是可以通过抗凝治疗达到预防脑梗死的作用，但总有一部分的房颤患者抗凝治疗效果不佳的，这个跟患者的年龄，并发症，是否有高血压、糖尿病等疾病有很大关系。

比如这个患者，因为她的房颤是考虑心脏瓣膜病引起的，只有通过积极换瓣治疗，才能有效避免下一次的脑栓塞事件发生。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师