（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：男，74岁

疾病类型：脑血栓（急性脑梗死;心房颤动）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案： 阿替普酶溶栓、 抗凝，稳定斑块，改善侧枝循环，清除氧自由基，改善脑代谢，护胃、补液对症治疗。   

治疗周期：住院治疗10天，随访半年

治疗效果：患者右侧肢体无力及言语不利好转，可自行下地行走，精神、食欲可

一、初识患者

半年前，我正在科室值班，突然接到急诊科同事打电话过来说刚刚120救护车送过来一个怀疑急性脑卒中的病人，起病才3小时，在脑卒中溶栓时间窗内的，让我赶快过来会诊一下，可能需要溶栓治疗。所谓溶栓治疗是目前国际上公认的治疗脑梗死急性期首选的治疗方法，在发病4.5个小时内使用一种叫阿替普酶的血栓溶解剂注射到患者体内，可以有效的开通闭塞的脑血管，被称为治疗急性脑梗死的“特效药”。

但是它有一定的时间限制，如果起病时间超过规定的4.5小时就无法使用这个药了，所以时间就是大脑！放下电话，我三步并作两步马上飞奔下急诊抢救室，这是一位70多岁的老大爷，平躺在抢救床上，人神志倒还清楚，看到我过来，嘴里哼哼唧唧的想说话，可惜说的完全不清楚了，这就是典型的运动性失语！

我赶忙一边查体一边询问旁边家属，患者儿子告诉我，大概3小时前在家里时搓麻将突然出现言语不利，随即出现右上肢无力，右手麻将牌都捏不牢，右下肢也没有力气，站都站不稳了，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，无唇舌咬伤，无大小便失禁，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰等。当时周围人马上将老大爷送到附近的村卫生所，卫生所的医生也算有点经验，一看这架势八成是得了脑中风！

于是赶快联系120急救中心将病人直接送到我们医院了。我在查体过程中发现：患者神志清，构音不清，颈软，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在,眼球活动正常，鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性罗音，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，腱反射对称存在，左侧肌力5级，右侧肌力3级，肌张力正常，右侧巴氏征阳性，浅感觉无异常，NIHSS评分5分。

心律绝对不齐，第一心音强弱不等，这是明显的房颤心律啊！房颤是指心脏不规则无节律的跳动，引起左心房附壁血栓形成，一旦血栓脱落至脑血管引起堵塞，就会导致严重的脑栓塞！于是我赶紧追问病人的既往病史，他儿子说之前他父亲确实检查出有心脏的问题，具体是啥记不清了，但这都是好几年前的事了，一直没啥大问题也就没有去治疗，平时血压血糖也不高，长期有吸烟史40年，每日一包。

听到这里，我更加确定了我的判断，没错！这很可能就是一例典型的心房颤动所致的急性脑栓塞！

二、治疗历程

因患者尚处于溶栓时间窗内，所以我马上安排进行急诊颅脑CT平扫，考虑到患者接下去用药的安全性，所以就进行了心电图检查果然提示心房颤动同时，抽血完善了血常规、出凝血功能及肝肾功电解质等生化检查。不出10分钟，CT室电话通知患者颅内无出血病灶，排除了脑出血，考虑脑梗塞。这时化验室也将急诊血化验检查结果反馈过来，基本无异常。

这时距离患者发病已经过去将近3个半小时了，事不宜迟，我马上决定启动阿替普酶溶栓治疗，充分告知患方溶栓利弊与风险后，患者家属签字同意溶栓治疗。于是严格按照指南将阿替普酶注射剂量按患者体重计算出来，并在心电监护仪严密的监测下通过微泵静脉输入患者体内。

第15分钟观察，患者血压平稳，无诉明显不适。第30分钟观察，患者右手握力稍有增强！第60分钟，溶栓治疗结束，再次评估患者生命体征，发现患者右侧肢体力气明显比溶栓治疗前改善，右腿已可抬离床面，言语仍有不利！看来溶栓治疗已达到预期效果！

不过现在就放松还为时过早，要知道溶栓药物最大的并发症就是出血，有部分病人甚至可能出现严重的颅内出血情况，所以必须在溶栓结束24小时以后复查头颅CT未见出血病灶才能说溶栓治疗是成功的！

患者收入病房以后，马上予丁苯酞针改善侧枝循环，阿托伐他汀强化稳定斑块，依达拉奉针清除氧自由基，奥拉西坦针改善脑代谢等治疗。为了评估患者颅内血管的情况，安排了头颅核磁共振的检查。

不多久，头颅MRI检查回示：左侧额叶急性脑梗塞。两侧基底节区、半卵圆中心及侧脑室旁多发缺血腔隙灶。老年脑改变。脑血管MRA未见明显异常。影像学也证实了脑梗塞的诊断。

由于考虑到患者存在心房颤动，在第二天复查头部CT未见出血灶以后就加用了利伐沙班片抗凝治疗，考虑到治疗有明显效果，就继续上诉方案巩固治疗，出院前复查了血常规及肝肾功电解质等。

三、注意事项

1.  患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，增强抵抗力。

2.  戒烟酒，避免感冒着凉，保持室内空气流通、建议出院后康复科继续治疗。

3.  按规范口服药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、肝功能异常、皮疹等。

4.  门诊随访半年，定期复查血常规及肝肾功及凝血功能等。

四、治疗效果

患者经过上述积极的治疗后症状得到明显改善，语言功能及右侧肢体肌力恢复良好，抬举有力，可自行下地平稳行走。

查体：血压130/85mmHg，神清，言语稍含糊，两侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在，眼球活动正常，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，肌力：左侧肢体5级，右上肢5级，右下肢4级，肌张力：左侧正常，右侧稍减低，腱反射对称存在，巴氏征：左侧阴性，右侧阳性。NIHSS评分2分。

五、医生感悟

我们都知道脑梗塞有着高死亡率，高致残率，复发率高的特点，那么我们在日常生活中如何预防房颤患者发生脑梗现象呢？

临床上有大约1/3的脑梗是由房颤造成的，对于临床评估患脑梗风险大的患者，可以进行口服药物抗凝治疗达到预防作用，特别是已经出现过一次脑中风的患者，更要注意抗凝治疗。这个患者既是幸运的又是不幸的，幸运的是发病以后能及时转至我们医院治疗，所以预后良好。

但是不幸的是他如果早一点注意到自己的房颤病史，积极使用抗凝药物治疗，也许这次的脑梗塞事件就完全可以避免了。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师