（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：男，59岁

疾病类型：脑出血

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：予氨甲环酸针止血，甘油果糖针脱水降颅压，兰索拉唑针保护胃粘膜，依达拉奉针清除氧自由基，醒脑静针护脑及降压、护肝、升血小板等治疗

治疗周期：住院治疗20天，定期随访

治疗效果：患者左侧肢体无力症状及言语不利都有明显改善，精神欠佳、食欲可。

一、 初识患者

两个月前，我在病房里值班，处理完一堆病历以后已是深更半夜了，正准备洗漱睡觉，这时突然接到急诊科医生打来的电话，说是一个可能急性脑血管意外的病人，要求马上会诊。时间就是大脑！病情刻不容缓，我一下子睡意全无，马上飞奔去急诊科。到了急诊室，在护士的指引下我到了病人的床旁，一看是一个年纪大约60岁左右的男性，躺在抢救床上，嘴里哼哼唧唧，四周围满了焦虑不安的家属。

看见我过来了，早已等在病床前的急诊科医生马上跟我交代病情。该患者2小时前在上夜班时突然出现右侧肢体无力，右手握力下降，不能持重物，右腿无法抬举，行走及站立不稳，伴言语含糊，无恶心呕吐，无意识丧失及肢体抽搐发作，无口吐白沫及舌咬伤，无复视及黑矇。

立即被厂里同事送至我院急诊科，初步了解完病情，我立即行床边查体，发现患者神志不是很清楚，但是血压倒不是很高，床边心电监护仪示142/80mmHg，左侧瞳孔明显增大约0.5cm,对光反射迟钝，四肢肌张力不高，右侧肢体肌力上肢2级，下肢3级，右侧肢体肌力5级，双侧腱反射正常，左侧巴氏征阳性。 

我心想，这个病人突发神志不清，右侧肢体无力，诊断急性脑卒中肯定没跑了，根据症状体征病灶应该定位在左侧大脑半球，至于是脑梗死还是脑出血，马上做一个脑CT平扫就一目了然了！事不宜迟，我马上安排进行急诊脑部CT平扫检查，并亲自跟去CT室一看，是左侧基底节区脑出血！

二、治疗历程

患者收住入院后，马上安排三大常规、血生化全套、心肌酶谱和肌钙蛋白（除外脑心综合征可能）、出凝血时间、心脏B超、动态心电图（了解心脏情况）、颈动脉+椎动脉B超（评价颅外血管情况）、头颅MRI+＋SWI+MRA（详细了解颅内情况）、胸腹部CT等一系列的相关检查。同时请脑外科医生会诊，看一下有没有行手术治疗的指征。

这时血常规结果发来危机值，我一看，不禁眉头紧皱，这个患者的血小板计数非常低，只有47 x10^9/L,  还不到正常值的五分之一！稍微有点医学常识的都知道，血小板对人体的止血功能极为重要，血小板下降，会引起身体各脏器出血而无法止住，严重会因大出血导致死亡！一想到这里，我倒吸一口冷气，看来手术肯定是没办法做了，一开刀进去病人很可能因为出血止不住而一命呜呼！

接下去只能靠药物保守治疗这一条路可以走了，但是治疗也非常棘手，一方面需要止血降颅压，防止脑血肿再扩大，另一方面需要查清楚患者血小板下降的原因，才能対症治疗。为了给病人争取最好的结果，我在充分跟上及医生讨论后给患者予氨甲环酸针止血，甘油果糖针脱水降颅压，兰索拉唑针保护胃粘膜，依达拉奉针清除氧自由基，醒脑静针护脑及降压等治疗。

不多久，腹部CT回报：肝硬化，脾脏偏大。而且肝功能指标明显升高，余检查结果未见明显异常。原来如此，引起患者血小板下降的原因终于找到了，是肝硬化合并脾亢！

我终于如释重负，看来真是山重水复疑无路，柳暗花明又一村啊。于是马上又联系血液内科和感染科医生同时会诊，建议先加用护肝药及升血小板药物治疗，等脑出血病情稳定以后再转科进一步治疗。立刻遵嘱执行。

患者在经过上诉的治疗后症状得到明显的好转，语言功能和肢体力弱情况明显改善。由于考虑到患者治疗有效，就继续上诉方案巩固治疗，出院前复查了头颅CT见血肿较前明显吸收，血小板计数也上升至108x10^9/L,复查肝肾功电解质等未见明显异常。

三、注意事项

1. 患者在平时要注意生活规律，避免熬夜上班，饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，增强免疫力。

2. 避免烟酒。建议出院后及时至感染科及血液科进一步治疗，加强肢体康复训练。严格控制血压，按规范口服药物治疗，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道不适、肝功能异常等。

3. 门诊定期随访，定期复查脑CT及血常规、肝肾功及凝血功能等。

四、治疗效果

患者经过规范化治疗后右侧肢体无力症状及言语不利都有明显改善，可在家里人搀扶下地行走。

查体：神志清，精神稍软，言语稍含糊，颈软，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射存在，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4级，均可见活动，右侧肌张力偏高，右侧巴氏征弱阳性。出院前复查头部CT脑血肿明显吸收，血小板计数有升高，肝肾功基本正常。

五 、医生感悟

一般临床上常见的脑出血大部分是高血压引起的豆纹动脉破裂所导致的。

而这个病人是个比较特殊的案例，并没有长期高血压的病史，反而是由于肝硬化脾亢引起血小板下降所致的脑出血，所以在临床工作中，遇到脑出血的病人一定不能想当然以为都是高血压引起的，这样容易思维局限，一叶障目。

思路一定要开阔，胆大心细才能在临床工作中得心应手。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师