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基本信息：女，52岁

疾病类型：脑炎（狼疮脑炎）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：糖皮质激素抗炎，复方脑肽节苷脂针营养脑神经，奥拉西坦针改善脑代谢，艾地苯醌片改善记忆力

治疗周期：住院治疗15天，长期随访

治疗效果：患者记忆较前好转，基本可分清记忆与现实，无视物模糊，无头痛，无言语不利，无步态不稳，无肢体麻木无力，胃纳尚可，睡眠安。

一、初识患者

两个月前，我正在医院值班，门诊医生打电话说要收一位记忆力下降的患者，怀疑可能是急性脑血管病。当患者来到科室，一看是一位50岁左右的中年女性，表情呆滞，双眼无神。

患者家属告诉我说大概一周前患者开始出现记忆力减退，表现为不能回忆起前一日情况，远期记忆不受影响，不伴有复视、视物模糊，无耳聋、耳鸣，无进食水呛咳，无吞咽困难，无肢体及面部麻木无力，无言语不利，无意识丧失及大小便失禁，无胸闷、气促、心悸，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰等。

一开始以为疲劳所致，但是休息几天以后上述症状一直存在，严重时无法分清记忆与现实，于是家里人就把她送至我们医院，希望住院检查一下看看啥原因。临床上遇到突发记忆力下降的病人很多，常见的有短暂性全面遗忘（简称TGA发作），有脑卒中引起的血管性痴呆，当然也有各种原因引起的脑炎。

想到这里，我追问了这个病人的既往病史，这个患者10余年前出现双手关节疼痛，赴上海仁济医院考虑为“系统性红斑狼疮”，当时予“羟氯喹”服用约2年，后来疼痛缓解，遂自行停药，停药约6年后，患者出现双手晨僵，当时就诊我院风湿免疫科，考虑“系统性红斑狼疮”诊断可能不成立，应诊断为“干燥综合征”，目前服用“羟氯喹片1片早中晚餐后、强的松片5mg每日1次”，诉症状好转。 有轻度高血压病，否认糖尿病及心脏病病史。否认有吸烟、饮酒史。

二、治疗历程

患者住院后，我马上安排完善三大常规、血生化全套、糖化血红蛋白、出凝血时间（评价凝血状况）、ESR、梅毒（了解神经血管损害）、甲状腺功能（了解甲状腺功能与血管损害情况）、叶酸、维生素B12（了解中风危险因素）、抗核抗体、心脏B超、肝胆脾胰B超、心电图、颈动脉+椎动脉B超（了解血管情况）、胸部CT、头颅MRI+DWI＋MRA、脑电图等检查，进一步查肿瘤指标鉴别瘤卒中等。 

进行床旁查体，发现患者神志清晰，言语流利，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在，眼球活动正常，眼球震颤阴性，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音，心率78次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腱反射对称存在，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性，指鼻试验阴性，闭目难立症阴性，跟膝胫试验阴性，浅感觉检查阴性，饮水试验阴性。

当天头颅MRI回报示:双侧侧脑室旁及半卵圆区缺血灶。脑血管MRA未见明显异常。基本排除了急性脑血管病！需要考虑脑炎可能性大，特别需要排除自身免疫性脑炎！事不宜迟，我马上进行腰穿化验脑脊液，同时安排送检自免脑相关抗体。

不多久，脑脊液化验提示：脑脊液蛋白质(脑脊液.): 64 mg/dl, 氯化物(脑脊液): 125 mmol/L, 红细胞计数(脑脊液): 20 /μl。同时血化验示磷脂类抗体及血沉均偏高，nRNP/Sm抗体: 阳性，抗SSA: 阳性 ,组蛋白抗体：阳性。余检查结果未见明显异常，脑电图及自免脑抗体也未见异常，排除了自免脑和感染性脑炎可能。

因为患者抗核抗体存在部分阳性，所以请风湿免疫科会诊协助治疗，考虑系统性红斑狼疮所致脑炎可能性最大，于是治疗上予糖皮质激素（甲强龙）抗炎，复方脑肽节苷脂针营养脑神经，奥拉西坦针改善脑代谢，艾地苯醌片改善记忆力等对症治疗。

按该方案治疗的第三天，患者记忆力就明显恢复了，无头痛恶心恶心，无肢体抽搐牙关紧闭。由于考虑到治疗有效，就继续上诉方案巩固治疗，同时注意补钾、补钙护胃等保护性治疗。出院前复查了肝肾功电解质等。

三、注意事项

1. 患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，多锻炼，增强抵抗力。

2. 忌烟酒，避免感冒着凉，保持室内空气流通、清洁卫生。

3. 按规范口服药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道不适、皮疹等。

4. 风湿免疫、神经科门诊长期随访，定期复查血常规及肝肾功等。

四、治疗效果

患者经过积极的治疗后症状得到明显改善，记忆较前明显好转，基本可分清记忆与现实，无视物模糊，无头痛，无言语不利，无步态不稳，无肢体麻木无力，胃纳尚可，睡眠安。

查体：神志清，精神稍软，颈软，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射存在，四肢肌力查体合作，均可见活动，四肢肌张力正常，双侧巴氏征未引出。 后期复查血常规、肝肾功也未见明显药物不良反应。

五、医生感悟

狼疮性脑炎指既往有系统性红斑狼疮病继发的脑炎，属于自身免疫性的疾病，常见症状可见头痛、癫痫发作、精神与认知功能的障碍、脑卒中等神经功能损害症状。临床症状存在一定个体差异，严重者出现意识障碍、癫痫发作，甚至完全昏迷。需要通过腰穿、实验室检查及影像学检查明确狼疮性脑炎，尽早使用相关药物治疗。

总结该患者的经验，引起突发记忆力下降的原因有很多，如果问诊不全面细致，很容易误诊为急性脑血管病。所以在临床上对于诊断不明确的患者需要进一步详细了解病史，进一步完善相关检查，寻找病因，才能取的满意的疗效。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师