（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：男，70岁

疾病类型：脑梗死（延髓梗塞）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀钙调脂稳定斑块、泮托拉唑抑酸保护胃粘膜、丁苯酞注射液改善神经功能缺损及依达拉奉注射液清除自由基等对症治疗

治疗周期：住院治疗14天，定期随访

治疗效果： 患者头晕及肢体麻木乏力症状较前好转，言语稍含糊，无头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑朦，无肢体抽搐，无发热畏寒

一、初识患者

神经内科工作中经常会遇到许许多多以头晕、行走不稳为主诉的病人，当然绝大部分可能是脑供血不足引起，但需要引起重视的是部分患者可能是后循环脑梗死引起，有些甚至在查体时并无明显的神经系统阳性体征，所以临床上往往很容易误诊。

下面要说的病例就是一例非常经典的延髓梗死患者的治疗过程。

患者男性，70岁，因“头晕、步态不稳1天，加重6小时余”住院。患者于1天前晨起时无明显诱因突然出现头晕、恶心呕吐，呕吐胃内容物，呈非喷射性。当时未予重视，自行服用“脑心通、丹参片 “等药物并休息后，症状稍有好转。

今日晨起后患者上述不适较前加重，伴有四肢麻木及言语含糊，表达欠清晰。四肢活动无明显受限，无意识障碍，无声音嘶哑。其家属发现后立即送入我院急诊科就诊，行颅脑CT提示多发腔梗，右侧小脑及左侧侧脑室旁软化灶，脑白质脱髓鞘。经我科值班医师会诊后考虑“脑梗死”收住我科。

自患病以来，患者神志清楚，问答配合，大小便未解，体重无明显减轻。既往史有“高血压”病史10余年，血压最高时收缩压达180mmHg，间断服用降压药，已自行停用1年余，血压未监测。曾患“脑梗死”病史8年，未遗留后遗症。发现“2型糖尿病”史1年余，长期使用诺和灵30R胰岛素皮下注射早6u、晚4u降糖治疗，未监测血糖。有吸烟史约40 年，平均20 支/日，戒烟10余日，偶有饮酒，无冶游史。

神经系统查体：GCS：15分，NIHSS：4分。Bp162/85 mmHg，神志清楚，言语稍含糊，表达清晰。额纹对称，双眼闭目不紧，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，眼球运动尚可，双侧垂直性眼震，左侧鼻唇沟较对侧变浅，伸舌居中，口角无歪斜。四肢肌力、肌张力正常。

四肢深浅感觉正常，共济运动差。双侧巴氏征阴性。颈软，无抵抗。双侧布氏征及克氏征均阴性。对怀疑脑卒中的病人来说，一开始最重要的就是定位和定性的判断，依据患者以头晕、呕吐起病，步态不稳，查体共济失调明显等症状体征，定位于小脑或脑干；再依据患者既往有脑梗死、高血压、糖尿病等基础病史，未规律用药，头颅CT检查脑实质内未见明确的高密度病灶， 定性为血管性（缺血性），脑梗死可能性大；于是为了进一步治疗，明确病因，我们将其收治入院。

二、治疗历程

入院后患者症状仍有进一步加重，呼之可应答，但言语含糊，再次行神经系统查体发现：患者嗜睡，言语含糊不清、构音障碍，双侧瞳孔等大，约2.5mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜，伸舌左偏。双肺可闻及少量散在湿性啰音。左上肢近端2-级，远端肌力3级。左下肢肌力2级，右上肢肌力4级，右下肢肌力3-级，四肢肌张力减弱。共济运动检查不能配合，双侧巴氏征阴性。

立即予完善头颅MRI平扫+DWI+MRA以明确有无新发脑梗死、梗死部位与范围、颅内大动脉情况。

不多久，头颅MRI+DWI+MRA+PWI+SWI检查示：

1、右侧小脑半球、延髓急性脑梗塞。

2、多发腔梗，右侧小脑及左侧侧脑室旁软化灶，脑白质脱髓鞘，轻度脑萎缩。右侧上颌窦粘膜下囊肿。

3、颅脑MRA示：右侧大脑前动脉A1段及右侧椎动脉纤细，右侧大脑后动脉远段局部显影不良，可疑狭窄。

4、右侧小脑半球、枕顶叶部分低灌注，延迟可恢复，考虑缺血并部分侧枝循环建立。

结合相关症状及体征，考虑双侧延髓内侧梗死可能性大。在诊断明确以后，我们给患者予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀钙调脂稳定斑块、泮托拉唑抑酸保护胃粘膜、丁苯酞注射液改善神经功能缺损及依达拉奉注射液清除自由基，同时予控制血压血糖等对症治疗。

按上述方案治疗的第四天，患者病情逐渐稳定，未再加重，头晕及肢体麻木乏力症状较前好转，言语仍稍含糊，无头痛，无恶心呕吐，无发热畏寒，后期可自行下地行走。

三、注意事项

1. 患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，增强抵抗力 。

2. 彻底戒烟酒，避免感冒着凉，保持室内空气流通。

3. 按规范口服药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、皮下出血、肝功能异常、皮疹等。

4. 门诊定期随访，复查血常规、肝肾功能及凝血功能等。

四、治疗效果

患者经过上述治疗后病情得到明显改善，患者头晕及肢体麻木乏力症状较前好转，言语稍含糊，无头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑朦，无肢体抽搐，无发热畏寒，后期可自行下地行走。

出院时查体：血压148/72mmHg，神志清晰，言语欠流利，双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，眼球运动自如，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜，伸舌仍有左偏。双肺呼吸音清。左上肢近端4级，远端肌力5级。左下肢肌力4级，右上肢肌力5级，右下肢肌力4级，四肢肌张力减弱。共济运动稍差，双侧巴氏征阴性。饮水试验阴性。出院前复查肝肾功能电解质未见药物不良反应。

五、医生感悟

总结一下该病人的治疗经验；双侧延髓内侧梗死是一种罕见的缺血性疾病，典型的影像学表现为延髓出现「心形」异常扩散区。 

双侧延髓内侧梗死涉及的动脉血管区域是脊髓前动脉，其来源于颅内椎动脉。典型临床表现是四肢瘫痪，感觉丧失和延髓麻痹。

临床疑似急性缺血性脑卒中的首选影像学检查是头颅 CT 平扫。但CT检查通常很难诊断脑干梗死，颅底束硬化伪影的存在掩盖了脑干和颅后窝。而MRI 轴向弥散加权成像和潜在的冠状轴磁共振弥散加权成像可以更加明确地诊断缺血性脑卒中。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师