（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：女，64岁

疾病类型：脑血栓

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：予万古霉素抗感染治疗，拜阿斯匹林片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片强化稳定动脉斑块，丁苯酞针开放脑侧支循环，雷贝拉唑钠肠溶片保护胃粘膜；前列地尔针改善微循环，依达拉奉右嵌醇针清除氧自由基，乐利聪针营养脑神经；万汶针扩容等治疗

治疗周期：住院治疗15天，长期随访

治疗效果：患者言语不利及左侧肢体无力症状明显改善，精神、食欲可。

一、初识患者

大约1个月前，我在病房值班时突然接到楼下急诊科医生打来的电话，语气非常急，说是一个急性脑梗塞溶栓时间窗内的病人，要求马上下去会诊。时间就是大脑！每延迟一分钟，患者就有无数脑细胞不可逆坏死！病情刻不容缓，我马上飞奔下一楼急诊科，连电梯也顾不上等了。

到了急诊抢救室，在护士的指引下我来到患者的病床前，早已严阵以待的急诊科医生马上跟我交代病情。该患者4小时前在家时突然出现左侧肢体无力，左手握物不能，左下肢无力，行走及站立不稳，伴言语含糊，无恶心呕吐，无意识丧失及肢体抽搐发作，无口吐白沫及舌咬伤，无复视及黑矇。

立即被家人送至急诊科就诊，急查头颅CT：“ 未见出血病灶， 右侧顶枕叶片状低密度影”。考虑“急性脑梗死”，且尚在溶栓时间窗内。我听完，立即行床边查体，发现患者有高热且血压偏低，双眼向左侧凝视，鼻唇沟右浅，伸舌右偏，腱反射存在，左上肢肌力1级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性， NIHSS评分：8分。

正考虑行阿替普酶针溶栓治疗，这时候血常规提示“血小板计数: 92x10^9/L, ”，血小板明显降低,为溶栓禁忌症。患者病情严重，为进一步诊治，以“急性脑梗死”收治入院。

二、治疗历程

患者收住入院后，马上安排三大常规、血生化全套、血培养（了解何种病原体感染）、肌钙蛋白（除外脑心综合征可能）、出凝血时间、CRP、甲状腺功能（除外内分泌功能异常）、肿瘤指标（除外肿瘤可能）、心脏B超、动态心电图（了解心脏情况）、颈动脉+椎动脉B超（评价颅外血管情况）、头颅MRI+DWI＋MRA（详细了解颅内情况）等一系列的相关检查。患者血小板降低，予拜阿斯匹林片单抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片稳定动脉斑块，丁苯酞针开放脑侧支循环，雷贝拉唑钠肠溶片保护胃粘膜；前列地尔针改善微循环，依达拉奉右嵌醇针清除氧自由基，乐利聪针营养脑神经；因患者血压偏低，故予万汶针扩容。

第二天头颅MRI检查回示：

1、右侧额颞顶叶及右侧小脑脑梗塞灶。

2、两侧半卵圆区缺血灶，建议随诊。

3、头颅MRA未见明显异常。

心脏B超示：

1、二尖瓣后叶高回声团，性质待定，结合病史，赘生物。

 2. 二尖瓣后叶增厚伴轻中度反流 

3. 轻度三尖瓣反流 

4. 各房室大小正常 

5. 左室舒张功能减退。

请心内科会诊，考虑感染性心内膜炎，这就充分说明这个女病人脑梗塞的原因极有可能是心脏赘生物脱落所致的心源性栓塞！血培养提示金黄色葡萄球菌感染，现仍反复发热，马上加用万古霉素针积极抗炎治疗。

患者在经过上诉的治疗后症状得到明显的好转，语言功能和肢体力弱情况明显改善，体温也渐渐退下去了。由于考虑到患者治疗有效，就继续上诉方案巩固治疗了15天，出院前复查了肝肾功电解质等未见明显药物不良反应。

三、注意事项

出院时嘱患者在平时饮食上需要清淡、易消化，保持大便通畅，多进食粗粮及维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，多锻炼，增强体质。戒烟限酒。按规范服药，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道不适、皮下出血、肝功能异常等。门诊随访，定期复查血常规及肝肾功等。

四、治疗效果

患者经过系统规范的治疗后症状得到明显的好转，语言功能和肢体力弱情况明显改善，可独立行走，体温也退下去了。出院前NIHSS评分下降至3分。复查血常规、CRP、降钙素原及肝肾功基本正常范围。

五 、医生感悟

心源性脑栓塞是指由于心脏的栓子脱落，随血液流入脑动脉，而堵塞血管，病人出现神经功能缺损的症状。对于引起心源性脑栓塞的心脏疾病，比较多见的是心房颤动，也可以见于心房扑动，或者是心脏瓣膜病的患者，同时感染性心内膜炎、心肌梗死、心衰，或者是心脏的黏液瘤等，都可以导致附壁血栓的脱落，由于脱落的血栓，随着血流而阻塞脑动脉，引起脑栓塞。

对于这种心源性脑栓塞的症状，和堵塞的脑血管有直接的相关性，对于心源性脑栓塞的治疗，一般同脑梗死治疗一样，急性期可以给予病人溶栓治疗，如果错过溶栓时间窗，可以给予病人抗血小板聚集、抗凝、降纤等对症治疗，过了急性期，如果病人有心房颤动，可以给予病人口服华法林进行抗凝治疗。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师