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基本信息：男，74岁

疾病类型：脑血栓（右侧椎动脉V6段靠近基底动脉处血栓形成; 桥脑梗死）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案： 经皮选择性全脑血管造影术+动脉内置管药物灌注术，抗血小板聚集，他汀类稳定动脉斑块，改善脑神经代谢，改善微循环及降压等治疗。

治疗周期：住院治疗10天，随访3个月

治疗效果： 患者无明显头晕头昏，无头痛，无言语不利，无吞咽困难，无胸闷胸痛，无畏寒发热，精神、食欲可。

一、初识患者

两周前，我在神经内科门诊坐诊，接诊了一个反复头昏、行走不稳的病人。

这是一个70多岁的老年男性，大约5天前无明显诱因下在家中出现头昏不适，伴行走欠稳，似醉酒感，无头痛，无言语不利及单侧肢体麻木无力，伴有视物旋转，无意识丧失及肢体抽搐发作，无口头白沫及舌咬伤，无复视及黑矇，无耳鸣耳塞，无吞咽困难，无饮水呛咳，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，休息1-2分钟后可症状可缓解。

期间头昏、行走不稳反复，曾到当地卫生室就诊，测血压138/80mmHg，予以“全天麻胶囊”口服药物治疗，效果不佳，上述症状仍反复。故今为求进一步诊治，前来我院门诊就诊。

自诉有“高血压”病史7年，在家服用“(施慧达)苯磺酸氨氯地平片 2片/日”，平时未严格监测血压，血压控制情况不详。否认糖尿病及心脏病病史，长期有吸烟史40年，每日一包。 

了解完基本情况，我随即给病人进行体格检查，查体结果：血压171/83mmHg，神志清，精神可，言语流利，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在，眼球运动正常，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，腱反射存在，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性，浅感觉检查无异常，双侧指鼻试验无异常。

这明显就是一例非常典型老年头晕患者，临床上经常会遇见，大部分是脑供血不足引起，当然也不除外部分病人可能存在后循环脑梗死。虽然这个病人的阳性体征不明显，但是为了谨慎起见，我还是安排他住院进一步检查治疗。

二、治疗历程

患者安排入院以后，完善三大常规、血生化全套、糖化血红蛋白（除外糖尿病）、肌钙蛋白（除外脑心综合征可能）、出凝血时间、CRP、RF、TPPA、RPR（除外血管炎可能）、甲状腺功能（除外内分泌功能异常）、肿瘤指标（除外肿瘤可能）、心脏B超、动态心电图（了解心脏情况）、颈动脉+椎动脉B超（评价颅外血管情况）、头颅MRI+DWI＋MRA（详细了解颅内情况）等检查。

不多久，颈动脉B超提示：1. 两侧颈动脉内中膜增厚毛糙伴左侧斑块形成  2. 两侧椎动脉显示段未见明显异常。头颅MR提示桥脑腔隙性脑梗塞，请结合临床。

双侧基底节区、半卵圆区、侧脑室旁、左侧丘脑多发缺血腔隙灶，部分软化灶，建议随诊。

老年脑改变。双侧大脑后动脉局部狭窄，建议DSA检查。余检查结果未见明显异常。看来诊断桥脑梗死无误！

于是，在药物上我选择了尼麦角林胶囊抗眩晕，氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片稳定动脉斑块，左旋氨氯地平片控制血压，前列地尔针改善循环，天麻素针恢复大脑皮质兴奋与抑制过程间的平衡失调，丁苯酞针改善侧枝循环等治疗。

但是治疗3天以后，效果并不尽人如意，患者仍诉感头晕头昏，行走不稳，症状未见减轻。我思来想去，桥脑腔隙性梗塞灶不应该引起如此持续性的头晕啊，问题估计还是出在后循环的血管上！

于是，我决定给这个病人行脑血管造影术检查，毕竟这个检查是判断颅内外血管情况的金标准！

事不宜迟，在征的患者家属同意以后，安排患者在局麻下行经皮选择性全脑血管造影术，见右侧椎动脉V6段靠近基底动脉处血栓形成！马上予以替罗非班（欣维宁）6ml缓慢推注，后复查冒烟见此处血栓基本消失了。

左侧椎动脉起始部50%狭窄，余颈内动脉、椎动脉造影及其分支血管显影良好，未见明显异常，术中顺利，术后拨动脉鞘予压迫止血后纱布加压包扎后安返病房。术后查房，患者头晕头昏症状明显缓解，治疗效果立竿见影，老大爷家属直夸赞我们水平高!我心里虽然美滋滋，可是也不敢大意，继续予上述药物巩固治疗，出院前复查了肝肾功电解质。

三、注意事项

1. 患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，增强抵抗力。

2. 戒烟酒，避免感冒着凉，保持室内空气流通。

3. 按规范口服药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、肝功能异常、皮疹等。

4. 门诊随访3个月，定期复查血常规及肝肾功等。

四、治疗效果

患者经过上述积极的治疗后症状得到明显改善，无诉头晕头昏，可自行下地平稳行走。

查体：血压120/90mmHg，神清，言语流利，两侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在，眼球活动正常双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，腱反射存在，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性，浅感觉检查无异常，双侧指鼻试验无异常。

五、医生感悟

头晕是老年人常见的不适感觉之一。头晕是一个症状，不是疾病，造成头晕的原因是复杂的，而在老年人当中最有可能是由于脑供血动脉狭窄、痉挛、受压，造成脑部供血不足引起，也有可能是因为血压、心肺等原因造成的。

虽然约 90% 的老年性头晕是由于椎 - 基底动脉的供血不足所致，但也有部分病人可能是后循环脑梗死引起，一但漏诊，后果会非常严重。

因此老年人常头晕最好做一个全面的检查，像这个病人，如果一直按脑供血不足治疗，很有可能引起椎动脉血栓延伸导致进展性脑干梗死，后果不堪设想。

所以临床工作真的是战战兢兢如履薄冰，很多时候必须抽丝剥茧，透过现象看本质！

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师