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基本信息：男，62岁

疾病类型：神经炎（视神经炎）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：小剂量激素抗炎，前列地尔针改善微循环，谷红注射液活血化瘀，腺苷钴胺针及鼠神经生长因子针营养神经等治疗

治疗周期：住院治疗12天，随访半年

治疗效果：患者患者诉视物重影症状较入院时明显缓解，无视物旋转，无恶心呕吐，无头痛，无言语不利，无步态不稳，无肢体麻木无力，胃纳尚可，睡眠安。

一、初识患者

两个月前，我正在门诊坐诊，眼科的同事打电话过来说等会转诊一个视物模糊的病人过来我这边，已经基本排除了眼科方面的基本，考虑我们神经内科的问题，我欣然答应。

当病人来到我诊室，一看是一位60出头的老年男性，他告诉我，3天前在家无明显诱因下突然出现双眼视物模糊，伴水平视物重影，无视物旋转，无肢体麻木乏力，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无言语不利，无进食水呛咳或吞咽困难，无肢体抽搐，无唇舌咬伤，无意识丧失及大小便失禁，无耳聋、耳鸣，无尿频、尿急及排尿困难，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸等。

一开始以为疲劳所致，但是休息过后上述症状持续存在，未见明显减轻。所以就跑来我们医院眼科就诊，眼科医生检查后基本排除了眼部问题，所以就介绍到我这里了。既往有“高血压病”1年余，目前服用“尼福达片（1# qd）、缬沙坦氢氯噻嗪胶囊片（1# qd）”治疗，血压未监测，未正规诊治。否认糖尿病病史，否认有吸烟、饮酒史。

了解完基本情况以后，我随即进行了体格检查，发现患者 神志清晰，言语流利，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在，眼球活动正常，眼球震颤阴性，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音，心率84次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腱反射对称存在，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性，指鼻试验阴性，闭目难立症阴性，跟膝胫试验阴性，浅感觉检查阴性。

我的大脑又飞速运转出来了：突起双眼视物模糊，一般多见于双侧大脑枕叶病变，最常见的就是脑血管病，比如枕叶脑梗塞引起的皮质盲。事不宜迟，为了明确诊断，我马上安排病人入院做进一步的检查治疗。

二、治疗历程

安排患者住院后，我马上完善三大常规、血生化全套、糖化血红蛋白、出凝血时间（评价凝血状况）、ESR、梅毒（了解神经血管损害）、甲状腺功能（了解甲状腺功能与血管损害情况）、叶酸、维生素B12（了解中风危险因素）、心脏B超、肝胆脾胰B超、心电图、颈动脉+椎动脉B超（了解血管情况）、胸部CT、头颅MRI+DWI＋MRA等检查，进一步查肿瘤指标鉴别瘤卒中等。 

不多久，头颅MRI示：“双侧基底节区、半卵圆区多发缺血灶，部分软化灶。建议随诊。”    

基本排除了急性脑血管病和颅内占位性病变！为了进一步排除重症肌无力眼肌型引起的复视，安排了肌电图的检查，结果示：患者神经高低频重复电刺激CMAP波幅未见明显递增或递减；双侧P100波潜伏期稍延长，波形分化尚可。

心电图及胸CT检查未见异常，血常规、肝肾功电解质等生化检查也均未发现明显异常的指标。

结合患者的症状体征及实验室相关检查，考虑非特异性炎症引起可能性大，可酌情使用激素治疗，与患者及家属商议后试用地塞米松针10mg静滴qd抗炎治疗，同时予前列地尔针改善微循环，谷红注射液活血化瘀，腺苷钴胺针及鼠神经生长因子针营养神经等治疗。

按该方案治疗的第二天，患者自觉视物模糊症状较前有所改善，由于考虑到治疗有效，就继续上诉方案巩固治疗了7天，出院前复查了肝肾功电解质等。

三、注意事项

1.      患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，多锻炼，增强抵抗力。

2.        忌烟酒，避免感冒着凉，保持室内空气流通、清洁卫生。

3.      按规范口服药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道不适、肝功能异常、皮疹等。

4.      门诊随访半年，定期复查血常规及肝肾功等。

四、治疗效果

患者经过积极的治疗后症状得到明显改善，视物重影症状较入院时明显缓解，无视物旋转，无恶心呕吐，无头痛，无言语不利，无步态不稳，无肢体麻木无力，一般情况可。查体：神志清，精神稍软，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射存在，直接对光反射存在，眼球运动正常，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，腱反射可引出，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 后期复查血常规、肝肾功也未见明显药物不良反应。

五、医生感悟

临床上经常会遇到双眼视物重影的病人，如果是患有糖尿病的老年人常见的是糖尿病引起的周围神经病变或血管病变导致的动眼神经麻痹。

此外，还可能与一些内分泌疾病（如甲状腺相关性眼病）和颅内占位性病变有关，需要去医院进行检查明确病因，积极治疗原发病。

有时候不经过认真细致的检查，很容易误诊为急性脑血管（枕叶皮质盲），就像该患者。所以在临床工作中对眼视物重影的患者一定要理清思路，完善相关检查才能明确病因，治疗上才能有的放矢。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师