（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：女，69岁

疾病类型：脑炎

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：左乙拉西坦片抗癫痫，复方脑肽节苷脂针营养神经，阿昔洛韦抗病毒，奥拉西坦针改善脑代谢

治疗周期：住院治疗15天，随访半年

治疗效果：患者无意识丧失发作，对答切题，反应略迟钝，精神、食欲可

一、初识患者

1个月前，我正在科室值班，门诊医生打电话说要收一位言语不利、反应迟钝的患者，是从当地县医院转过来的。

当患者来到科室，一看是一位70岁左右的老年女性，躺在平车上，表情呆滞，双眼无神。患者家属告诉我1周前老太太被家人发现言语不利、反应迟钝，表现为不认识家里人，对答不能，可以正常行走及站立，无头痛恶心呕吐，无意识丧失及肢体抽搐发作，无口吐白沫及舌咬伤，无复视及黑矇，无耳鸣耳塞，无吞咽困难，无饮水呛咳，无畏寒、咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀。

上述症状一直存在，逐渐加重，遂被家人送至当地医院就诊，查头颅CT报：

1、双侧半卵圆区及基底节区、脑干脑腔隙。2、老年脑改变。建议治疗后复查。

两肺多发结节影，建议定期随诊。”诊断为“脑梗死”。

予抗血小板聚集，改善微循环，稳定斑块等治疗，结果患者症状不见好转，反而越来越严重，后面出现体温高热并有间断性癫痫发作！患者家属一下子慌了，马上联系转至我们医院。

既往有轻度高血压病，否认糖尿病及心脏病病史。否认有吸烟、饮酒史。

二、治疗历程

患者住院后，我马上进行床旁查体，发现患者神志模糊，言语不能，有颈抵抗，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在，鼻唇沟对称，伸舌不合作，颈软，双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音，体温38.8℃，心率111次/分，腱反射对称存在，四肢肌力查体不合作，四肢肌张力正常，双侧巴氏征未引出。因为诊断不明确，考虑之前按脑血管病治疗无效，加之患者高热，存在颈抵抗，需要充分考虑中枢神经系统感染可能！

事不宜迟，我马上进行腰穿化验脑脊液，同时安排行头部核磁共振检查。考虑到患者的后期的安全用药，需要对患者进行综合的评估，所以就进行了心脑电图检查未见异常，血糖、血压也在正常范围，抽血完善了血常规、肝肾功电解质等生化检查，除血常规里淋巴细胞升高以外，余均未发现异常的指标。

不多久，脑核磁报告回示：

1、两侧基底节、半卵圆区、脑干多发缺血灶。

2、老年性脑改变。脑脊液化验提示：葡萄糖(脑脊液): 8.23 mmol/L, 蛋白质(脑脊液.): 87 mg/dl, 氯化物(脑脊液): 127 mmol/L, 红细胞计数(脑脊液): 10 /μl, 白细胞计数(脑脊液): 10 /μl,新型隐球菌特殊细菌涂片检查：阴性。

明确了存在颅内感染的诊断，考虑病毒性脑炎！

马上予阿昔洛韦针0.5g隔8小时静滴抗感染，同时予左乙拉西坦片抗癫痫，复方脑肽节苷脂针营养神经，奥拉西坦针改善脑代谢等对症治疗。

按该方案治疗的第二天，患者体温就降下来了，意识开始转清，能简单对答，对答尚切题，无头痛恶心恶心，无肢体抽搐牙关紧闭。由于考虑到治疗有效，就继续上诉方案巩固治疗了15天，出院前复查了肝肾功电解质等。

三、注意事项

1. 患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，多锻炼，增强抵抗力。

2. 忌烟酒，避免感冒着凉，保持室内空气流通、清洁卫生。

3. 按规范口服药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括头晕、共济失调、血液系统抑制、皮疹等。

4. 门诊随访半年，定期复查血常规及肝肾功等。

四、治疗效果

患者经过积极的治疗后症状得到明显改善，首先意识转清，能简单对答，对答尚切题。经过15天的治疗以后患者病情稳定，无意识丧失发作，反应略迟钝，一般情况可。

查体：神志清，精神稍软，颈软，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射存在，四肢肌力查体合作，均可见活动，四肢肌张力正常，双侧巴氏征未引出。 后期复查血常规、肝肾功也未见明显药物不良反应。

五、医生感悟

病毒性脑炎是病毒感染引起的脑实质炎症，临床症状表现为发烧、头痛、恶心、呕吐、浑身无力，根据脑实质受损部位不同，临床症状存在一定个体差异，严重者出现意识障碍、癫痫发作，甚至完全昏迷。

首先通过腰穿、影像学检查明确病毒性脑炎，尽早使用抗病毒药物治疗。

总结该患者的经验，引起神志模糊，言语不能的原因有很多，有时候早期相关的检查也都正常，这时很容易误诊为急性脑血管病。所以在临床上对于诊断不明确的患者需要密切观察，进一步完善相关检查，寻找病因，才能取的满意的疗效。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师