（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：女，42岁

疾病类型：脑炎（自身免疫性脑炎）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：口服激素并滴定减量，补钾护胃补钙等治疗

治疗周期：住院治疗21天，长期随访

治疗效果：患者头痛好转，情绪稳定，反应略迟钝，精神软、食欲可

一、初识患者

提到自身免疫性脑炎，近些年的研究发展实在迅速！记的几年前我们医院刚开始诊断一粒抗NMDAR脑炎，竟然对其茫然不知所措！

而今，自身免疫性脑炎大家庭成员已达20种之多，我们对它的认识也越来越深入，诊断和治疗也越来越有经验。

相信，随着医学的进展，将来会分离出更多新的抗体，我们也会认识更多新的自身免疫性脑炎！今天要谈的是一例临床上不典型的自免脑案例，且听我细细道来。

患者女性，42岁，因“头痛5个月，情感障碍3个月”就诊。患者于5个月前无明显诱因突发头痛，为全脑持续性胀痛，并阵发性加重，伴有呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体。外院头颅CT未见明显异常，具体治疗不详。

3个月前，患者头痛缓解，但出现烦躁不安，呈阵发性，情绪波动大，易激惹，摔打东西并可伤人，自诉不能控制自己，伴有睡眠障碍，入睡困难，夜间易醒，至精神病医院诊断为“双向情感障碍”，予以奥氮平、丙戊酸钠、碳酸锂等药物治疗，患者情绪症状好转，但出现反应迟钝、语速减慢、记忆力下降等症状。为求进一步治疗，前来我院就诊。既往病史4年前曾有左侧卵巢囊肿手术史。

查体：血压127/80mmhg，心肺腹无异常，神清，言语清楚，语速减慢，记忆力、计算力下降，定向力正常，颅神经查体未见明显异常；四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射对称减弱，双侧病理征未引出，共济运动无异常，脑膜刺激征阴性。

焦虑量表（SAS）（外院评测）：可能存在轻度焦虑症状；抑郁量表（SDS）（外院评测）：没有发现抑郁症状；症状自评量表（SCL-90）（外院评测）：无明显心理问题。

二、治疗历程

为了进一步明确诊断，我们将其收治入院。考虑患者系青年女性，急性起病，进行性加重，主要表现为头痛和精神障碍，情感异常，易激惹，同时出现睡眠障碍及认知功能减退，看发病过程似乎像自身免疫性脑炎，当地医院曾查头CT未见异常，因此目前检查首选核磁共振。核磁共振检查结果出来以后，我心中不禁非常困惑，因为从患者的DWI像上可见双侧额顶皮层多发异常信号。

从临床表现和发病过程看，符合自身免疫性脑炎，但这种影像学改变的的自免脑，实在不曾见过。不过，或许有例外！因此，继续完善血及脑脊液自身免疫抗体、抗AQP4、抗Hu-Yo-Ri等；另外，这种皮层受累的疾病也需要考虑如：

1）CJD等朊蛋白病？，需完善脑电图检查，送检血及脑脊液14-3-3蛋白等；

2）中枢神经系统血管炎？，需完善免疫全套及ANCA、CRP、血沉等，必要时脑活检；

3）高氨血症，检测肝功能，血氨，腹部B超等；

4）线粒体脑肌病，如MELAS？，可行血乳酸测定，磁共振波谱分析，必要时肌肉活检；

5）代谢性脑病：需要进行血、尿氨基酸、有机酸、肉碱等筛查；

6）桥本脑病？需完善甲状腺功能及相关抗体检测；

7）可逆性脑血管收缩综合征？检查本着从简单到复杂，先无创后有创的原则。

先常规筛查，结果如下：血、尿、便常规、凝血四项：正常；传染病筛查：正常；生化全项：包括电解质、肝肾功能、血脂、血糖均正常；糖化血红蛋白4.9%；血沉 2mm/60min；超敏C反应蛋白0.4mg/L；同型半胱氨酸 7.8umol/L；甲状腺功能、免疫全套、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体均正常；心磷脂抗体：阴性；血氨 33.18 umol/L；上述检查无明显异常发现。

脑电图检查：中度异常脑电图，前头部导联为著弥漫性2-3Hz左右δ波。再行腰穿检查：压力：大于330mmH2O，脑脊液常规：细胞总数 10/ul、白细胞数 10 /ul；脑脊液生化：氯化物 124 mmol/L、糖 2.74 mmol/L、蛋白 85.68 mg/dL；24h鞘内IgG合成率98.22；血清：抗AQP-4抗体（-），抗NMDA受体抗体（-），Hu-Yo-Ri（-）；脑脊液：抗AQP-4抗体（-），抗NMDA受体抗体（+）1:100，Hu-Yo-Ri（-）；终于检测到脑脊液抗NMDA受体抗体阳性！故按照NMDA受体脑炎进行诊断和治疗。

患者为青年女性，而中国女性抗NMDAR脑炎患者不少是由卵巢畸胎瘤引起的，因此继续筛查肿瘤：肿瘤标志物无异常；腹部B超及妇科超声：未见占位。胸、腹部/盆腔CT：均无异常——上述检查无肿瘤证据。再次询问患者，曾有左侧卵巢囊肿切除术，但术后病理不详，因此最终虽不能确定但也不能除外患者曾存在卵巢畸胎瘤可能！

经评估，患者无激素使用禁忌症，遂给予甲泼尼松龙口服，并滴定减量，治疗一星期后患者头痛症状逐渐消失，情感障碍明显好转，遗留反应迟钝表现，复查头核磁，皮层病灶大部分消失。至此，患者最终确诊为：自身免疫性脑炎（抗NMDAR脑炎）！

考虑到治疗有效果，继续巩固治疗，同时予护胃补钙补钾等保护性治疗。出院时，患者的自免脑抗体滴度降到了1∶32，三个月后复查时，抗体已经基本消失。

三、注意事项

1. 患者在平时要注意生活规律，避免熬夜，饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，多锻炼，增强抵抗力。

2. 避免烟酒。按规范口服激素药物治疗，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道不适、肝功能异常、高脂血症、股骨头坏死等。

3. 门诊长期随访，定期复查血常规及肝肾功等。

四、治疗效果

患者经过积极的治疗后症状得到明显改善，出院时患者头痛基本缓解，情绪稳定，反应略迟钝，能简单对答，对答尚切题。

查体：神志清，精神软，颈软，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射存在，四肢肌力查体合作，均可见活动，四肢肌张力正常，双侧巴氏征未引出。出院时，患者的自免脑抗体滴度降到了1∶32，三个月后复查时，抗体已经基本消失。后期复查血常规、肝肾功也未见明显药物不良反应。

五、医生感悟

总结该患者的治疗经验，抗NMDAR脑炎是最常见的细胞外抗体介导疾病，其发生与卵巢畸胎瘤密切相关，特别是育龄期妇女（其它相关肿瘤如乳腺癌，胸腺瘤，肺癌，也可继发于单纯疱疹脑炎或其它病原体如：肺炎支原体、流感病毒A和B、肺炎衣原体、百日咳杆菌、EB病毒等）。

抗NMDAR脑炎的临床表现主要包括以下8组症状：精神和认知功能障碍，记忆力减退，语言障碍，癫痫，运动障碍，意识丧失，自主神经功能障碍，中枢性低通气。

影像学上，抗NMDAR脑炎仅有约50%的患者MRI显示高信号（FLAIR和T2序列），多位于皮层和皮层下，主要累及海马，胼胝体，颞叶和额叶，有时影响基底节，大部分异常改变呈轻度和非特异性。PET检查可显示额叶、颞叶葡萄糖高代谢，枕叶低代谢改变。

至于抗NMDAR脑炎的治疗，按照专家共识推荐的方案进行就可以了！

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师