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基本信息：男，64岁

疾病类型：脑出血（脑动静脉瘘引起）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：脑动静脉瘘固体介入栓塞术、抗脑血管痉挛、止血，护脑、控制癫痫、营养脑神经等治疗

治疗周期：住院治疗15天，定期随访

治疗效果：患者未再有意识不清及肢体抽搐发作，诉头痛缓解，无言语不利，遗留左侧肢体稍无力，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，胃纳可，睡眠安

一、初识患者

临床上引起脑出血的原因很多，下面要说的是一例比较少见的病案：脑动静脉瘘引起的出血。这是一个64岁的老年男性，因“间断性头痛1月余，记忆力下降及行动迟缓10余天 ”以“脑白质病变”收入院。

患者1个月前感冒后出现头痛，以枕部后颈部为著，性质为胀痛，持续约十几分钟，休息睡觉时可缓解，伴有盗汗、恶心呕吐、腹泻等症状，共呕吐2-3次，非喷射样，为胃内容物，前往当地医院诊治，对症治疗，症状有所缓解。

10余天前开始出现记忆力下降，以近记忆力下降为主，判断反应能力下降，情绪不稳，同时出现走路迟缓，语速变慢，四肢活动发僵等症状，发病以来，不伴有抽搐发作，无视物模糊，无耳鸣等不适。既往有高血压病史10余年，最高可达150/90mmHg，规律服用氨虑地平片10mg qd，血压控制可；有糖尿病史2年，规律服双胍类药，平素血糖控制在6.5mmol/l左右；有腰椎间盘突出病史5年。对磺胺类药物过敏，无食物过敏史。

查体：血压133/75mmHg，心率55次/分，颈软，心肺无异常。

神经系统查体：神清，语速缓慢，时间、地点、人物定向力不清，记忆力、计算力减退，颅神经未见异常，四肢肌力V级，四肢肌张力正常。

双侧指鼻、跟膝胫试验欠稳准，轮替动作笨拙，闭目难立征阴性。

双侧针刺觉及音叉振动觉对称。

四肢腱反射对称引出。

双侧掌颌反射、Hoffmann征阳性。双侧巴氏征阳性。

二、治疗历程

患者入院后完善相关检查，查头颅MRI+MRV示：双侧脑室旁、额顶叶白质、双侧内囊后肢对称异常信号，脑白质病变；颅内多发异常血管留空影，动静脉瘘？局部瘤样扩张；双侧横窦、直窦、上矢状窦后部局部异常信号。

做完核磁共振，我们请影像科专家一同阅片会诊，通过典型的影像学特点诊断为：脑动静脉瘘，脑白质病变。脑动静脉瘘是一种先天性的发育异常。病变部位的脑动脉与静脉之间没有毛细血管沟通，动脉血直接流入静脉，血流阻力骤然减少，导致局部脑动脉压下降，脑静脉压增高，由此产生一系列血流动力学的紊乱和病理生理过程。

剩下的事情其实就是治疗问题了，但治疗之前需要先行全脑血管DSA造影，结果如下：左侧横窦-乙状窦区硬脑膜动静脉瘘，由双侧脑膜垂体干及颈外动脉分支供血，右侧乙状窦闭塞，全脑血流缓慢，右侧基底静脉瘤样扩张。

诊断明确，下一步就是治疗了。于是请神经介入科会诊，择期手术，因患者心率慢，窦性心动过缓，邀请心内科会诊，建议完善24小时动态心电图检查。请麻醉科会诊，因心电动态心电图检查提示最低心率38次/分，考虑麻醉风险较大，介入治疗暂缓，建议心内科会诊。

结果次日清晨5时患者突发双眼上翻，呼之不应，口角及双上肢抽搐，口吐涎沫，持续约1分钟，考虑症状性癫痫，给予心电监护，建静脉通道，并建议头部CT检查，当时患者家属拒绝，30分钟后再次发作，予以左乙拉西坦注射液抗癫痫治疗，并急查头CT，结果显示：右侧颞顶叶脑出血！

最后，在心内科和麻醉科的保驾护航下，神经介入科专家们冒着风险为患者实施脑动静脉瘘固体栓塞术，手术顺利，术后患者转重症监护病房观察生命体征。同时药物治疗上予法舒地尔注射液抗脑血管痉挛、醒脑静针护脑、脑苷肌肽针及口服艾地苯醌片营养脑神经、氨甲环酸针止血等对症治疗。

术后第二天查房时，患者已清醒，诉头痛明显减轻，左侧肢体稍感无力，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无胸痛、胸闷，无畏寒、发热，考虑到患者治疗有效，就继续上诉方案巩固治疗，出院前复查了头颅CT见颅内出血病灶较前有明显吸收。

三、注意事项

1. 患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，增强抵抗力。

2. 戒烟酒，避免情绪激动。

3. 按规范口服左乙拉西坦片抗癫痫及艾地苯醌片营养脑神经，用药期间需要注意药物的不良反应，包括肝功能异常、皮疹等。

4. 门诊定期随访，半年后复查脑血管造影。

四、治疗效果

患者经过上述积极的治疗后症状得到明显改善，出院时无诉明显头痛，无意识不清及肢体抽搐发作，无言语不利，遗留左侧肢体稍无力，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，胃纳可，睡眠安 。

查体：血压130/72mmHg，神志清晰，言语缓慢，定向力、记忆力、计算力下降情况较前好转，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在，眼球活动正常，眼球震颤阴性，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音，心率62次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腱反射对称存在，左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，双侧巴氏征弱阳性，指鼻试验阴性，闭目难立症阴性，跟膝胫试验阴性，浅感觉检查阴性。

五、医生感悟

总结该患者的治疗经验，绝大多数脑动静脉畸形可出现一定的临床表现，其中最常见的症状和体征就是脑出血：发生率为20%～88%，并且多为首发症状, 如果是脑浅表的血管破裂，则可引起蛛网膜下腔出血;如破裂的是较深的血管则引起脑内血肿;邻近脑室或脑室内的动静脉畸形破裂常为脑内血肿伴有脑室内出血或仅脑室内出血。脑动静脉畸形出血多见于脑实质内的血管团血管破裂，引起脑内血肿的机会多。

治疗的方法包括：

保守治疗、显微手术切除术、血管内介入栓塞术和立体定向放射治疗。具体选择何种治疗，应个体化，“辨证施治”！

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师