（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：男，85岁

疾病类型：脑梗死（心源性栓塞）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：先期抗血小板聚集，后期改抗凝，同时予他汀稳定斑块，改善侧枝循环，清除氧自由基等治疗

治疗周期：住院治疗17天，定期随访

治疗效果： 患者右侧肢体无力及言语不利症状较前好转，无头晕头痛，无恶心呕吐，无晕厥黑朦，无肢体抽搐，无发热畏寒

一、初识患者

临床上如果房颤患者不幸发生了卒中，这种心源性卒中理论上都需要长期抗凝治疗，但卒中严重程度不同，出血风险也不同，那何时启动抗凝治疗？即抗凝时机问题。这个问题确实有点复杂。抗凝时机应参考缺血的严重程度和出血转化的风险，建议出现神经功能症状14 d内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机。

下面要说的是一例典型的心源性脑栓塞的病例，这是一个老年男性，85岁，因“右侧肢体无力伴言语不利5天余”入院。患者5天前无明显诱因出现右侧肢体无力，表现为右上肢不能抬举，右下肢不能行走，且不能理解他人语言，答非所问。

起病3小时后被家里人送至当地医院急诊，查头CT未见出血，行头颅核磁检查显示左侧脑岛、左额颞顶叶超急性期脑梗死；左侧大脑中动脉未见显影，因考虑患者年龄大且8年前曾有脑出血病史，故当时未予静脉溶栓，急诊给予阿司匹林抗血小板聚集、他汀调脂、活血化瘀及补液等治疗后收住院。因患者治疗期间言语不清、肢体无力未见明显好转，为求进一步治疗遂转至我院。

既往有高血压病20余年，最高180/100mmHg，规律口服厄贝沙坦片0.15g 1次/日控制血压。有心房颤动病史10年，平时口服“欣康”20mg/日，未口服抗凝药；8年前脑出血病史（具体不详）。否认吸烟饮酒史。父亲及哥哥有脑出血病史。查体：右侧卧位血压165/87mmHg，心率80次/分，脉搏59次/分。双肺可闻及湿啰音，心律绝对不齐，未及明显杂音。

神清，感觉性失语，高级皮层功能查体不配合。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，双侧瞳孔直接及间接对光反射灵敏，眼球各向运动充分，未见眼震。双侧角膜反射正常引出，双侧咀嚼对称有力。双侧额纹对称，闭目有力，示齿右侧鼻唇沟浅，右侧口角下垂。双侧软腭上抬有力，双侧咽反射存在，伸舌右偏。双侧面部针刺觉、前庭神经及副神经查体不合作。右侧上下肢体肌力3级，左侧肌力V级，四肢肌张力正常。共济运动查体不合作。双侧针刺觉及音叉振动觉不合作。四肢腱反射对称引出。双侧掌颏反射、Hoffmann征阴性，右侧巴氏征阳性。颈软，脑膜刺激征阴性。

该患者老年男性，有长期心房颤动病史，此次急性起病，主要临床表现为右侧肢体无力伴言语不利，诊断脑梗死是明确的，首先考虑心源性脑栓塞可能性大，但也不除外其他原因引起的脑梗死。所以为进一步治疗，明确病因，我们将其收治入院。

二、治疗历程

患者收住入院以后，立即安排三大常规、生化、心肌酶谱、凝血功能（评价凝血状况）、梅毒（了解神经血管损害）、甲状腺功能（了解甲状腺功能与血管损害情况）、同型半胱氨酸（了解中风危险因素）、心脏B超、双下肢静脉B超、心电图、复查头颅MRI+DWI＋MRA等一系列相关检查，同时进一步查肿瘤指标以鉴别瘤卒中。

辅助检查结果：心肌酶谱：CK-MB 1.8ng/ml，肌红蛋白 72.4ng/ml ，肌钙蛋白 0.013ng/ml;凝血功能：凝血酶原时间 14.7sec，INR 1.32，纤维蛋白降解产物 12.85ug/ml，D-二聚体定量 7.2ug/ml；BNP 274.2pg/ml。其余实验室检查包括血常规及肝肾功能等指标均未见明显异常。

心电图：房颤心律，ST段水平压低。

双下肢静脉超声：左小腿肌间静脉血栓形成；心脏超声：双房增大（左房41mm,右房39x66mm），二尖瓣退行性变伴轻度关闭不全，主动脉瓣退行性变伴轻度关闭不全，三尖瓣少量反流，肺动脉瓣少量反流。

复查头颅核磁共振检查示：左侧脑岛、左额颞顶叶超急性期脑梗死，MRA示左侧大脑中动脉闭塞。

结合上述检查结果分析，该患者老年男性，急性起病，主要表现为右侧肢体无力，右侧面舌瘫及感觉性失语；既往心房大，有房颤病史，且未服抗凝药，头核磁显示左侧脑岛、左额颞顶叶超急性期脑梗死，MRA示左侧大脑中动脉闭塞，根据上述资料，该患者考虑心源性脑栓塞无误！

病因明确以后，接下来就是治疗的问题了。由于考虑到患者高龄，脑梗死面积也大，既往又有脑出血病史，因此评估出血风险较高，外院治疗仅给予拜阿司匹林抗栓治疗是合理的。但入院后发现左侧下肢静脉血栓及D-二聚体均高，考虑存在较高的肺栓塞风险，因此需要加用低分子肝素抗凝，计划1-2周后换用新型口服抗凝剂。

于是，我们给患者予拜阿司匹林抗血小板聚集，同时加用低分子肝素钙针qd皮下注射抗凝，瑞舒伐他汀钙片强化稳定斑块，丁苯酞注射液改善侧支循环，依达拉奉右莰醇注射液清除氧自由基及控制血压等治疗。按上述方案治疗的第四天，患者病情逐渐稳定，无进展，右侧肢体乏力及言语不清症状较前好转，后期停用阿司匹林及低分子肝素，换用达比加群 110mg bid口服抗凝治疗。

三、注意事项

1.      患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，增强抵抗力。

2.       彻底戒烟酒，避免感冒着凉，保持室内空气流通。

3.      按规范口服药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、皮下出血、肝功能异常、皮疹等。

4.      门诊定期随访，复查血常规、肝肾功能及凝血功能等。

四、治疗效果

患者经过上述治疗后症状得到明显缓解，右侧无力症状好转，右手可握筷，并且可自行下地行走。

出院时查体：血压138/75mmHg，神志清晰，言语稍欠流利，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在，眼球活动正常，眼球震颤阴性，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，双侧咽反射无减退，双侧额纹对称、闭目有力，心律绝对不齐，未及明显杂音。

左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力5-级，肌张力正常，双侧腱反射对称减弱。

双侧Hoffmann征(-)，右侧Babinski征阳性。

双侧指鼻、轮替/跟膝胫稳准，闭目难立症阴性，浅感觉检查阴性，饮水试验阴性。

出院前复查肝肾功能电解质未见药物不良反应。

五、医生感悟

总结该患者的治疗经验，假设该患者如果再年轻一点，如果没有脑出血病史，是否也可以溶栓或取栓呢？答案是肯定的。

对于发病4.5 h以内的患者，均可考虑rt-PA静脉溶栓；但如果平时已口服抗凝药，需要区别对待。

若服用维生素K拮抗剂（VKA），且INR值低于1.7或服用达比加群，部分凝血酶活化时间（APTT）正常，且距离末次服用＞48 h，才可静脉rt-PA溶栓。

对于接受抗凝治疗的患者，发生颈内动脉或大脑中动脉远端闭塞，若到院时间＜6 h时间窗，则可行取栓治疗。 

笔者曾对心源性卒中和大动脉粥样硬化性脑卒中的溶栓效果做过比较，发现心源性卒中的溶栓效果并不好。因此建议房颤患者还是好好吃药，预防为主。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师