（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：男，60岁

疾病类型：脑梗死（基底动脉尖综合征）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：双联抗血小板聚集，强化他汀稳定斑块，改善侧支循环，清除氧自由基及营养脑神经等治疗

治疗周期：住院治疗14天，定期随访

治疗效果： 患者头晕、言语不清、双下肢无力症状较前好转，无头痛恶心呕吐，无发热畏寒

一、初识患者

我们临床上很多时候遇到的脑卒中病人往往都是单侧肢体偏瘫无力，很少遇见双侧肢体同时发生偏瘫的情况，而我今天要说的恰恰就是这样一例双下肢同时受累的比较特殊的脑梗死案例。

这是一个年纪60岁左右的老年男性，因“头晕伴言语不清6天”入院。患者6天前活动中出现头晕，伴左颞部针刺样头痛，持续不缓解，翻身、头位改变时头晕加重，偶有言语不清，当时无视物成双，无肢体无力麻木，无饮水呛咳、吞咽困难，无听力下降，未予重视。

3天前患者头晕加重，出现持续性言语不清，同时出现双下肢无力，无法站立，偶有饮水呛咳及吞咽困难，遂就诊于当地医院急诊，完善头CT未见明显出血灶，考虑脑梗死，予以阿司匹林抗血小板治疗，改善循环、脑保护等治疗，患者头晕、言语不清、肢体无力未见明显好转，为求进一步治疗转至我院。

既往有高血压病史2年，自测血压最高150/79mmHg，未规律口服降压药。吸烟40年，20支/日，未戒烟。饮酒40年，5两/日，未戒酒。父亲有高血压病史。母亲、弟弟患糖尿病。否认其他遗传病家族史。

查体：血压165/85mmHg，神志清楚，构音障碍，记忆力、空间定向力减退，时间定向力、计算力尚可。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双眼各向运动充分，双眼左右侧视可见水平眼震。面部感觉对称，张口下颌不偏。

右侧软腭低，悬雍垂偏左，双侧咽反射减退，双侧额纹对称、闭目有力，双侧鼻唇沟对称。双侧听力粗测正常。伸舌居中，转头、耸肩有力。双上肢肌力5级，双下肢肌力3级，肌张力正常，双侧腱反射对称减弱。双侧Hoffmann征(-)，双侧Babinski征阳性。左侧指鼻、轮替/跟膝胫欠稳准。双侧肢体感觉对称。

颈软，脑膜刺激征(-)。该患者老年男性，有长期吸烟饮酒史，此次急性起病，呈进展性病程，主要临床表现为头晕，构音障碍，饮水呛咳，双下肢偏瘫，左侧小脑性共济失调等，考虑后循环脑梗死可能性大。为进一步明确病因，更好地治疗，于是我们将其收治入院。

二、治疗历程

患者收住入院以后，立即安排三大常规、血生化、心肌酶谱、糖化血红蛋白、凝血功能（评价凝血状况）、梅毒（了解神经血管损害）、甲状腺功能（了解甲状腺功能与血管损害情况）、同型半胱氨酸（了解中风危险因素）、心脏B超、肝胆脾胰B超、心电图、颈动脉+椎动脉B超（了解血管情况）、头颅MRI+DWI＋MRA等一系列相关检查，同时进一步查肿瘤指标以鉴别瘤卒中。

辅助检查结果：生化：葡萄糖8.07mmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶89U/L↑，总胆固醇5.58mmol/L↑，甘油三酯1.76mmol/L↑；糖化血红蛋白9.2%，其余实验室检查包括同型半胱氨酸、心肌酶谱及凝血功能指标均未见明显异常。

心电图：窦性心律，大致正常。 颈动脉+椎动脉

B超结果示：双侧颈动脉显示段未见明显异常，左椎动脉血流显示欠清，考虑存在轻中度狭窄。

心脏B超及肝胆脾胰B超检查结果未见明显异常。

但是查头颅核磁共振检查示：双侧中脑，小脑、丘脑，枕叶多发小梗死灶，病灶散在；MRA显示基底动脉显示欠清，考虑存在血管内狭窄。结合上述检查结果确诊为脑梗死无误！从该患者的核磁弥散加权像可看出，其病变累及中脑，小脑、丘脑，枕叶等，均为椎基底动脉系统供血区，病灶小而散在，小脑及枕叶病灶考虑为栓塞性，中脑、丘脑考虑分别累及基底动脉穿支和大脑后动脉穿支。

另外，椎动脉B超及MRA显示左侧椎动脉和基底动脉显影不佳，故考虑有低灌注因素参与发病。至于危险因素，除了存在高血压、糖尿病家族史，患者本人有高血压、高血脂和长期吸烟等。

因此，综合上述资料，该患者所患的脑梗死应为大动脉粥样硬化性，发病机制为混合机制。其实，临床工作中我们常常称这种脑梗死称为基底动脉尖综合征(TOBS)！TOBS是指以基底动脉顶为中心2cm范围内呈“干”字形的5条血管（即双侧大脑后动脉、小脑上动脉及基底动脉顶端）因血液循环障碍，造成单侧或双侧≥2个供血区域发生缺血改变所产生的一组临床综合征。

其发病机制可能与心源性栓塞和动脉-动脉栓塞有关，脱落的栓子可造成责任血管的栓塞而致病。在明确病因以后，我们给患者予拜阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集，匹伐他汀钙片强化稳定斑块，丁苯酞注射液改善侧支循环，依达拉奉注射液清除氧自由基及等复方曲肽注射液营养脑神经及护肝降酶，控制血压血糖等治疗。

按上述方案治疗的第三天，患者病情逐渐稳定，无进展，头晕、言语不清及双下肢肢体无力症状较前好转，后期可自行下地行走。

三、注意事项

1.      患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，增强抵抗力。

2.       彻底戒烟酒，避免感冒着凉，保持室内空气流通。

3.      按规范口服药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、皮下出血、肝功能异常、皮疹等。

4.      门诊定期随访，复查血常规、肝肾功能及凝血功能等。

四、治疗效果

患者经过上述治疗后症状得到明显缓解，双下肢无力症状好转，可自行下地行走，头晕及语言不利症状也较入院时明显减轻。

出院时查体：血压132/78mmHg，神志清晰，言语稍欠流利，记忆力、空间定向力、计算力可。双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在，眼球活动正常，眼球震颤阴性，面部感觉对称，伸舌居中，悬雍垂居中，双侧咽反射无减退，双侧额纹对称、闭目有力，双侧鼻唇沟对称。双侧听力粗测正常。

双上肢肌力5级，双下肢肌力5-级，肌张力正常，双侧腱反射对称减弱。双侧Hoffmann征(-)，双侧Babinski征阳性。双侧指鼻、轮替/跟膝胫稳准，闭目难立症阴性，浅感觉检查阴性，饮水试验阴性。出院前复查肝肾功能电解质未见药物不良反应。

五、医生感悟

总结该患者的治疗经验，基底动脉尖综合征临床上可分为2组表现：

1）中脑和丘脑受损的脑干首端梗死，主要表现为眼球运动障碍、瞳孔异常、意识障碍、注意力及行为异常；

2）颞叶内侧面、枕叶受损的大脑后动脉区梗死，主要表现为视觉障碍（病灶对侧偏盲或皮质盲）、记忆力减退、精神情绪异常、运动及感觉障碍等。

由于有幕上（丘脑及颞枕叶）幕下（中脑及小脑）同时受损表现，且多有2处以上病灶，故临床表现多样化。基底动脉尖综合征起病凶险，临床症状复杂多变，易被漏诊误诊，且预后多不佳，故早诊断早治疗尤其重要。

还是那句话“时间就是大脑”，发病后及时就诊，越早越好，如果能4.5小时内到达医院且评估完毕，则有机会静脉溶栓；如果在24小时内完成评估，部分患者还有可能尝试血管内支架取栓；如果超过这个时间，医生能做的只有二级预防了。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师