（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：女，65岁

疾病类型：脑梗死（低灌注引起）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：拜阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙片稳定斑块，尤瑞克林注射液改善侧支循环，依达拉奉右莰醇针清除氧自由基及羟乙基淀粉扩容等治疗

治疗周期：住院治疗12天，定期随访

治疗效果： 患者左侧肢体无力症状较前好转，但仍遗留有言语不利，可自行下地行走，无头晕头痛，无发热畏寒

一、初识患者

众所周知，高血压是引起脑梗死的危险因素，所以降压治疗非常重要的治疗环节，但是，如果不恰当的盲目降压反而会适得其反，加重脑梗死患者的病情。我下面所说的就是一例因过度降压而引起的低灌注脑梗死案例。

患者，女性，65岁，因“左侧肢体无力、视物模糊3天，加重伴言语不利、流涎1天”以 “脑梗死”于收住入院。患者3天前于劳累后静坐时突发左侧肢体轻度无力，握力欠佳，并出现觉视物模糊，不能看清地上的东西，但不影响走路持物，同时右侧额顶部中度搏动样痛，按压、拍打后逐渐减轻，无视物重影，无言语不利。

遂被家里人送至当地县医院就诊，考虑“脑梗死”，急诊予以抗血小板、降脂、改善循环等治疗，因当时测得血压偏高，血压值178/105mmHg，予积极降压治疗。结果却是，1天前患者左侧肢体无力症状反而加重，左上肢持物不稳，走路时难以保持平衡，并摔倒一次（无明显外伤），且出现言语含糊伴左侧嘴角流涎。

患者病情加重，家里人颇有微词，于是为了进一步治疗，转至我院。既往有高血压病史10年，不规则服用降压药物治疗，血压控制不详；2年体检前发现血脂偏高。否认糖尿病、冠心病史；无吸烟及饮酒嗜好。其哥哥患“心肌梗死”，妹妹等多名家属患高脂血症。否认其他遗传病家族史。

查体：血压116/63mmHg，心肺未见异常，神清，言语不利，记忆力计算力及时间、地点定向力粗测正常。双侧瞳孔等大等圆，各方向眼动充分，额纹对称，左侧口角略低，伸舌居中。四肢肌容积饱满，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，四肢腱反射减弱，双侧巴氏征阴性，感觉系统查体未见明显异常，双侧上下肢共济失调（-）。颈软，脑膜刺激征阴性。

该患者目前病情加重，考虑进展性脑梗死可能，为明确病因，更好地救治，于是我们将其收治入院。

二、治疗历程

患者收住入院以后，立即安排三大常规、血生化、心肌酶谱、糖化血红蛋白、凝血功能（评价凝血状况）、ESR、梅毒（了解神经血管损害）、甲状腺功能（了解甲状腺功能与血管损害情况）、同型半胱氨酸（了解中风危险因素）、心脏B超、肝胆脾胰B超、心电图、颈动脉+椎动脉B超（了解血管情况）、复查头部CT及头颅MRI+DWI＋MRA等一系列相关检查，同时进一步查肿瘤指标以鉴别瘤卒中。

辅助检查结果：血常规、心肌酶谱、凝血功能：均在正常范围内；

生化：葡萄糖 6.39mmol/L↑，总胆固醇 7.38mmol/L↑；红细胞沉降率 51mm/60min↑；糖化血红蛋白 5.7%

心电图：窦性心律，大致正常。 

颈动脉+椎动脉B超结果示：

1、双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块形成

2. 双侧椎动脉显示段未见明显异常。心脏B超、及肝胆脾胰B超未见明显异常。

复查头颅CT平扫示：右额叶、右顶枕叶散在异常密度影。

头部核磁共振+MRA示：右侧额颞顶叶多发新鲜梗死灶，病灶散在；右侧M1段血管重度狭窄。

结合上述检查结果确诊为急性脑梗死基本无误！对脑梗死来说，核磁共振是不可或缺的辅助检查！

从核磁DWI可看出，该患者右侧额颞顶叶多发新鲜梗死灶，病灶散在，涉及皮层、前后内分水岭区，累及范围虽较大，但均在右侧大脑中动脉供血区域，结合MRA示：右侧M1段重度狭窄，远端显影浅淡，因此综合考虑：患者右侧MCA狭窄伴栓子脱落，造成动脉-动脉栓塞；加之其在外院的治疗过程中过度降压引起了低灌注/栓子清除障碍。

且患者为老年女性，有心脑血管病家族史和脂代谢紊乱，无心源性栓塞证据，因此病因首先考虑为大动脉粥样硬化性。该患者从发病机制上来说属于混合机制或多重机制，因此治疗上也与其它机制的脑梗死略有不同。

首先，对于这种伴低灌注/栓子清除障碍以及动脉-动脉栓塞的大动脉粥样硬化性脑梗死，无疑需要强化抗血小板治疗，即应给予双联抗血小板。于是在明确病因以后，我们给患者予拜阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙片稳定斑块，尤瑞克林注射液改善侧支循环，依达拉奉右莰醇针清除氧自由基及羟乙基淀粉扩容等治疗。

按上述方案治疗以后，患者病情稳定，无新发症状，左侧肢体无力症状逐渐好转，仍有言语不利，但可自行下地行走。

三、注意事项

1.      患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，增强抵抗力。

2.        戒烟酒，避免感冒着凉，保持室内空气流通。

3.      按规范口服药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、皮下出血、肝功能异常、皮疹等。

4.      门诊定期随访，复查血常规、肝肾功能电解质等。

四、治疗效果

患者经过上述治疗后症状得到控制，左侧肢体无力症状好转，握碗持筷平稳，但仍遗留言语不利，可自行下地行走。

出院时查体：血压142/80mmHg，神志清晰，言语欠流利，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在，眼球活动正常，眼球震颤阴性，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腱反射对称存在，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性，指鼻试验阴性，闭目难立症阴性，跟膝胫试验阴性，浅感觉检查阴性，饮水试验阴性。

出院前复查肝肾功能电解质未见异常。

五、医生感悟

根据该患者的治疗经验，如果脑梗死伴大脑中动脉M1段重度狭窄，基于现在的技术可以考虑支架植入。但对于这种伴颅内重度血管狭窄（70- 99%）的近期脑梗死患者，SAMMPRIS研究给我们的启示是，积极的药物治疗优于血管内介入治疗。因此鉴于颅内支架的高风险，该患者可首先考虑药物强化治疗观察，如果仍有卒中复发，可进行支架植入。

这种强化治疗，包括双联抗血小板3个月，血压达标（＜140mmHg，糖尿病者＜130mmHg），控制血糖（糖化血红蛋白＜7.5%）,他汀降脂（LDL＜1.8mmol/l）等，当然戒烟，减肥，适度的体育运动（有氧锻炼）也是必须要做到的。

需要注意的是，在脑梗死急性期，此类患者的血压不应该积极干预。毕竟，在颅内血管重度狭窄的情况下，积极降压可能影响脑的血流灌注。建议病情稳定后，进行缓慢平稳的降压。相反，急性期为了改善脑的血流灌注，不妨适当扩容治疗。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室：神经内科

职称：主治医师