（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：女，80岁

疾病类型：腰椎间盘突出症

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：营养周围神经，止痛抗炎，改善微循环，活血通经络等对症治疗。

治疗周期：住院治疗6天，定期随访

治疗效果：患者右下肢麻木无力症状较前缓解，腰胀腰痛减轻， 行走平稳，精神软、食欲可，二便正常。

一、初识患者

两个月前，我在神经内科门诊坐诊时接诊了一个80岁上下的老太太，当时是坐着轮椅被家里人推进诊室的。老太太虽然一把年纪，脑子却很清楚，满面愁容地跟我说：医生啊，我这两天左腿又酸又麻又没劲儿，走路也一瘸一拐，我是不是得了脑中风了啊，您赶紧帮我看看吧。我简单几句安抚了老太太紧张不安的情绪，便开始询问起了病史。

原来老太太从两年前就开始经常出现右侧下肢麻木，呈阵发性，久坐后明显，无视物旋转，无颈胀，无耳鸣、耳塞、听力下降，无恶心，无呕吐，无呕血，无头痛，无言语不利，无口吐白沫及舌咬伤，无意识丧失及大小便失禁，无四肢抽搐，无复视及黑矇，无进食水呛咳，无吞咽困难，无畏寒、发热、胸闷、心悸等，当时不是很严重，也就没有重视及治疗。

3天前劳累以后右下肢麻木感加重了，伴腰胀腰痛，走路也费力，就去了当地卫生院治疗，效果不明显，当地医生怀疑她得了脑中风，让她赶快去上面医院检查检查，这才来到我们医院门诊就诊。

既往有“高血压病”10余年，长期服用“氨氯地平片一天一片”，血压控制情况不详。 了解完基本病史，  我当下就认真给这个老太太做起了体格检查。发现其血压150/79mmHg，神志清晰，言语流利，定向力可，双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，直接对光反射存在，眼球活动正常，眼球震颤阴性，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音，心率78次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，四肢肌力5级，腱反射对称存在，四肢肌张力正常，双侧巴氏征未引出，指鼻试验无异常，闭目难立症阴性，跟膝胫试验无异常。

但腰背部压痛、叩痛（+），双膝平面以下感觉稍减退，双下肢肌力未见明显异常。马鞍区感觉正常。双侧下肢直腿抬高试验（－），梨状肌紧张试验阴性，股神经牵拉试验阴性，“4”字征阴性，骨盆挤压分离试验阴性，骶髂关节无压痛。双足背动脉搏动无减弱。 

做完查体，我心里基本有了判断，这个老太太十有八九可能是腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛！这是由于坐骨神经受周围病变压迫或刺激引起症状，多见于腰椎间盘突出症，也见于椎管内肿瘤、椎管狭窄、骶髂关节炎、梨状肌病变或损伤等引起，不过还是需要住院进一步完善相关检查，排除其他周围神经病或副肿瘤综合征引起的肢体麻木。

二、治疗历程

患者收住入院后，马上予安排完善三大常规、血生化全套、糖化血红蛋白、出凝血时间（评价凝血状况）、ESR、梅毒（了解神经血管损害）、甲状腺功能（了解甲状腺功能与血管损害情况）、叶酸、维生素B12（了解中风危险因素）、心脏B超、动态心电图、颈动脉+椎动脉B超（了解颅外血管情况）、 腰椎MRI及头颅MRI+DWI＋MRA（了解颅内血管情况）、肌电图等检查，进一步查肿瘤指标鉴别副肿瘤综合征等。 

不多久，头颅MR报告回示：

1、双侧基底节区、半卵圆区多发缺血腔隙灶。

2、老年脑改变，脑白质变性。

3、双侧上颌窦、筛窦慢性炎症。

4、提示大脑动脉硬化。

腰椎MR：

1、L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出伴变性。

2、腰椎退行性变。

动态心电图：

1、窦性心动过缓

2、房性早搏 部分成对 部分呈短阵性房性心动过速

3、完全性右束支传导阻滞

4、间歇性T波改变（少部分时间见TMV5低平切迹）。 

肌电图：双下肢L5/S1神经源性损害。

颈动脉+椎动脉B超：

1、两侧颈动脉显示段内中膜增厚伴多发斑块形成

2. 右侧颈外动脉起始段局部狭窄

3. 两侧椎动脉显示段未见明显异常。

心超示：

1、左室舒张功能减退

2. 左房偏大

3. 室间隔增厚 

4. 主动脉瓣局部钙化伴轻中度反流

5. 轻度肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣反流。

实验室检查结果基本未见明显异常。

不出我所料，结合该患者的临床体征及相关影像学检查，排除了急性脑血管病引起的右下肢麻木，诊断考虑腰椎间盘突出引起的坐骨神经痛！

因患者年纪较大，心脏功能不佳，在充分与前来会诊的骨科医生交流后，安全起见，决定予药物保守治疗，遂予复方曲肽针及腺苷钴胺针营养周围神经，洛索洛芬针止痛抗炎，地奥司明片改善微循环，二十五味儿茶丸活血通经络及抗血小板聚集，稳定斑块，降压等对症治疗。

按该方案治疗的第三天，病人诉右下肢麻木发力症状明显改善，考虑治疗有效，就继续上述方案巩固治疗，出院前复查了肝肾功电解质等。

三、注意事项

1、患者在平时要注意生活规律，避免负重劳作，饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当运动，尽量多睡硬板床。

2、避免烟酒。按规范口服药物治疗，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道不适、肝功能异常等。

3、门诊定期随访，定期复查血常规及肝肾功等。

四、治疗效果

患者经过积极的治疗后症状得到明显缓解，目前病情稳定，右下肢麻木及腰胀腰痛症状明显减轻，无头昏、头痛，无呕吐，无吞咽困难，无肢体抽搐，无胸痛、胸闷，无畏寒、发热，二便正常。

出院时查体：血压139/57mmHg，神志清晰，言语流利，双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，直接对光反射存在，眼球活动正常，眼球震颤阴性，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音，心率76次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腱反射对称存在，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧巴氏征未引出。后期复查血常规、肝肾功也未见明显药物不良反应。

五、医生感悟

腰椎间盘突出症是因相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。以腰4～5、腰5～骶1发病率最高，约占95%。大部分患者会出现感觉障碍，这是由于受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常，阳性率达80%以上。

早期多表现为皮肤感觉过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。有部分患者甚至出现肌力下降，这是因为腰5神经根受累时，踝及趾背伸力下降，骶1神经根受累时，趾及足跖屈力下降。所以临床上很多以单侧下肢麻木乏力为首发症状的病人很容易被误诊为脑血管病，比如这个老太太。

只有通过细致的查体并完善检查才能避免误诊，治疗上方能达到理想的效果。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师