（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：女，71岁

疾病类型：脑梗死（左侧小脑半球急性脑梗死）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案： 抗血小板聚集，稳定动脉斑块，改善侧枝循环，清除氧自由基，改善微循环及恢复大脑皮质兴奋与抑制过程间的平衡失调等治疗

治疗周期：住院治疗14天，定期随访

治疗效果： 患者头晕较前好转，无头痛，无恶心呕吐，无言语不利，无吞咽困难，无胸闷胸痛，无畏寒发热，精神、食欲可。

一、初识患者

上个月，我在神经内科急诊接诊了一个头晕伴恶心呕吐的病人。这是一个71岁的老年女性，大约8小时前无明显诱因下在家出现头晕不适，伴有视物旋转，行走及站立不稳，伴有恶心呕吐，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，未见胆汁及咖啡色样液，无头痛，无言语不利、单侧肢体麻木无力，无意识丧失及肢体抽搐发作，无口吐白沫及舌咬伤，无复视及黑矇，无耳鸣耳塞，无吞咽困难，无饮水呛咳，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀。

家人送其至附近医院就诊，查头颅+胸部+全腹部CT报：“左侧小脑软化灶可能，双侧半卵圆区、基底节区腔隙灶可能，建议MR检查。老年脑改变。附见：双侧筛窦、左侧上颌窦慢性炎症。右肺上叶后段磨玻璃结节影，建议定期随诊。双侧胸膜增厚。主动脉及冠状动脉壁钙化。肝脏、两肾形态欠规则，请结合临床。两侧肾上腺稍增粗。附见：脐疝可能。”当地医院考虑“眩晕症”，予以“天麻素、前列地尔、洛赛克针静滴及非那根针肌注”治疗，头晕症状仍未见明显改善，为求进一步诊治，转至我院急诊就诊。

既往有“高血压”病史10余年，在家服用“压氏达、吉加每天一片”，未严格监测血压，血压控制情况不详；有“痛风”病史数年，在家不规则服用“依托考昔片”，目前无关节疼痛，未服药。 

了解完基本情况，我随即给病人进行体格检查，查体结果：血压167/75mmHg， 神志清，精神软，言语流利，计算力、记忆力、定向力粗测正常，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在，眼球可见水平震颤，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，腱反射存在，四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性，浅感觉检查无异常，左侧指鼻试验不准，左侧跟膝腱试验阳性。闭目难立征患者无法配合。

这是一例非常典型的头晕伴共济失调的患者，定位应该在左侧小脑半球，至于定性的话，根据其急性起病，头部CT检查未见明显颅内出血病灶，基本可以考虑脑梗塞，但也不能排除部分病人可能存在小脑或脑干的变性疾病或炎症。为了明确以便诊断精准治疗，我安排病人住院进一步检查治疗。

二、治疗历程

患者安排入院以后，马上完善三大常规、血生化全套、糖化血红蛋白（除外糖尿病）、肌钙蛋白（除外脑心综合征可能）、出凝血时间、CRP、RF、TPPA、RPR（除外血管炎可能）、甲状腺功能（除外内分泌功能异常）、肿瘤指标（除外肿瘤可能）、心脏B超（了解心脏情况）、动态心电图（排除心源性栓塞）、颈动脉+椎动脉B超（评价颅外血管情况）、头颅MRI+DWI＋MRA（详细了解颅内情况）等检查。

没多久，动态心电图检查回示：

1、窦性心动过缓 

2、偶见房性早搏 时呈成对型  时见短阵性房性心动过速 时伴室内差异性传导 

3、间歇性不完全性房内传导阻滞 

4、间歇性T波改变（大部分时间见TmV5 mAVF低平切迹、双向、倒置）。

心超：1. 左室舒张功能减退 2. 各瓣膜启闭好 3. 各房室大小正常。

颈动脉、椎动脉B超：

1.右侧颈动脉内中层增厚伴右侧斑块形成

2. 左侧颈动脉未见明显异常 

3. 两侧椎动脉未见明显异常。

头颅MRI+DWI+MRA：左侧小脑半球急性脑梗塞，建议治疗后复查。两侧基底节区、半卵圆中心及侧脑室旁多发缺血腔隙灶。老年脑改变。

脑血管MRA未见明显异常。

生化结果示:总胆红素: 8.8 μmol/L, 谷丙转氨酶: 50 U/L, 白蛋白: 38 g/L, 白球蛋白比例: 1.2 , 谷草转氨酶: 49 U/L, 肌酐: 69 μmol/L, 尿酸: 506 μmol/L, 总胆固醇: 4.66 mmol/L, 低密度脂蛋白胆固醇: 2.39 mmol/L。

余实验室检查结果未见明显异常。

果不其然，患者诊断为小脑梗死无误！因为患者有痛风史，而阿司匹林会诱发痛风发作，于是在药物上我选择了使用氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片稳定动脉斑块，丁苯酞针改善侧枝循环，丹参多酚酸盐针改善循环，天麻素针恢复大脑皮质兴奋与抑制过程间的平衡失调，依达拉奉针清除氧自由基等治疗。按上述方案治疗的第三天，患者头晕恶心呕吐症状就明显缓解了，后期可自行平稳下地行走，由于考虑到治疗有效果，就继续予上述药物巩固治疗，出院前复查了肝肾功电解质。

三、注意事项

1.  患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，增强抵抗力。

2.  戒烟酒，避免感冒着凉，保持室内空气流通。

3.  按规范口服药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、肝功能异常、皮疹等。

4.  门诊定期随访，定期复查血常规及肝肾功等。

四、治疗效果

患者经过上述积极的治疗后症状得到明显改善，无明显头晕头昏，无头痛，无恶心呕吐，无言语不利，无吞咽困难，无胸闷胸痛，无畏寒发热，可自行下地平稳行走。查体：血压130/80mmHg，神清，言语流利，两侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在，眼球活动正常双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，腱反射存在，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性，浅感觉检查无异常，双侧指鼻试验左手稍欠稳准，闭目难立征阴性。

五、医生感悟

总结该患者的治疗经验，小脑梗塞的主要原因是血栓形成，或者血栓脱落后导致供应小脑的动脉发生栓塞。

因为小脑的主要功能是维持躯体平衡，可以调节肌张力和协调随意运动。所以，当小脑梗塞后患者的主要症状是共济失调、平衡障碍、构音障碍。根据梗塞的部位不同，患者的症状也不同。

比如在小脑蚓部的病变，患者会表现为站立不稳、左右摇摆、步态蹒跚，表现为醉汉样的步态。如果是小脑半球发生了损害，患者会出现病变同侧肢体的共济失调，患者出现指鼻试验阳性。

因此老年人如果出现严重的头晕症状最好做一个全面的检查，像这个病人，如果不进一步明确检查，而是想当然一直按眩晕症来治疗，后果不堪设想。