（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：男，60岁

疾病类型：脑梗死（系统性红斑狼疮；右侧椎动脉闭塞）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：予抗血小板聚集，稳定动脉斑块，激素抗炎，开放脑侧支循环，保护胃粘膜；改善微循环，清除氧自由基，脱水降颅压等治疗

治疗周期：住院治疗11天，定期随访

治疗效果：患者神志清，出院时无明显头晕头昏，无行走不稳及肢体麻木乏力，无恶心呕吐，无发热畏寒，精神食欲可

一、初识患者

在我们神经内科医生的临床工作中，经常会遇到许许多多的脑梗死患者，其中绝大部分都是动脉粥样硬化引起的，但今天要说的脑梗死案例比较特别，既非动脉粥样硬化也非心源性栓塞引起，而是由系统性红斑狼疮引起的血管炎所致，且听我细细道来。

数月前，我在门诊接诊了一位从下面县医院转诊过来的病人，患者是一个60岁左右的老年男性，自 3天前开始无明显诱因下在家中出现头晕不适，伴有视物旋转，行走及站立不稳，伴有恶心呕吐，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，未见胆汁及咖啡色样液，无头痛，无言语不利、单侧肢体麻木无力，无意识丧失及肢体抽搐发作，无口吐白沫及舌咬伤，无复视及黑矇，无耳鸣耳塞，无吞咽困难，无饮水呛咳，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀。

遂至当地县人民医院就诊，查脑部核磁共振提示“右侧小脑半球及小脑蚓部新近梗塞灶”，予以“氟桂利嗪”等药物治疗，症状未见明显改善。今为求进一步诊治，前来我院就诊。

既往有 “冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史1年，曾行冠脉造影，术中予球囊扩张治疗（具体无法提供），目前服用“瑞舒伐他汀10mg、 阿司匹林100mg 、氯吡格雷片25mg 、琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75mg、单硝酸异山梨酯 20mg”治疗，未严格监测血压，血压控制情况不详；有“系统性红斑狼疮”病史10余年，在家服用“强的松片0.5# qd”。 

初步了解完病情，我立即进行查体，发现患者血压136/91mmHg， 神志清，精神软，言语流利，计算力、记忆力、定向力粗测正常，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在，眼球运动正常，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，腱反射存在，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性，浅感觉检查无异常。

指鼻试验: 左准 右不准，轮替动作: 左侧协调，右侧不协调

跟膝试验: 左准，右不准，Romberg'S

试验:阳性

NIHSS评分：2分

洼田饮水试验1级

根据该患者出现的头晕、行走不稳及查体存在共济失调的症状特点，再结合其头颅核磁共振的结果，诊断 “急性小脑梗死”应该是明确的，责任血管应该是右侧椎动脉或右小脑后下动脉闭塞引起！ 为了进一步明确病因，我将该患者收住入院。

二、治疗历程  

患者收住入院以后，马上完善三大常规、血生化全套、糖化血红蛋白（评估近期血糖波动）、肌钙蛋白（除外脑心综合征可能）、出凝血时间、CRP、甲状腺功能（除外内分泌功能异常）、肿瘤指标（除外肿瘤可能）、抗核抗体、心脏B超、动态心电图（了解心脏情况）、颈动脉+椎动脉B超、头颅+颈部CTA（评估颅内外大血管情况）等检查。 

当天头颈部CTA报告就回示：右侧椎动脉闭塞。两侧颈内动脉颅内段、左侧椎动脉颅内段管壁钙化影，管腔轻度狭窄。

颈动脉+椎动脉B超：

1.双侧颈动脉内中膜增厚   

2. 右侧椎动脉内见偏细    

3. 左侧椎动脉显示段未见明显异常。

实验室检查结果ANA全套：抗SSA弱阳性 , SSB抗体弱阳性 , PCNA抗体: 阳性 , AMA-M2阳性。

动态心电图：1、窦性心动过缓   2、室性早搏。

余检查结果未见明显异常。根据该患者既往有长期的系统性红斑狼疮病史，实验室检查抗核抗体阳性的结果，又除外了高血压、糖尿病及高脂血症等危险因素，考虑系统性红斑狼疮引起的血管炎导致右侧椎动脉闭塞进而引起右侧小脑梗死！

诊断明确以后，考虑患者起病数日，已无溶栓及取栓治疗的指征，于是我给患者使用药物保守治疗，予拜阿斯匹林片联合氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片稳定动脉斑块，丁苯酞注射液开放脑侧支循环，患者大面积小脑梗塞，为了预防应激性溃疡，予雷贝拉唑钠肠溶片保护胃粘膜；同时予前列地尔针改善微循环，依达拉奉针右嵌醇清除氧自由基，天麻素针恢复大脑皮质兴奋与抑制过程间的平衡失调；甘露醇脱水降颅压，单硝酸异山梨酯扩冠减轻心脏负荷，琥珀酸美托洛尔降低心室率，强的松片抗炎治疗系统性红斑狼疮等对症治疗。

按该方案治疗的第四天，患者头晕头昏及行走不稳症状就明显改善了，无头痛，无恶心呕吐，无肢体无力等。由于考虑到治疗有效，就继续上诉方案巩固治疗，同时注意补钾、补钙等保护性治疗。出院前复查了肝肾功电解质等。

三、注意事项

1.患者在平时要注意生活规律，避免劳累，饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，增强体质。

2.建议戒烟酒。严格控制血压，按规范口服药物治疗，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道不适、肝功能异常等。

3.门诊定期随访，定期复查头颅核磁共振及血常规、肝肾功及凝血功能等，必要时行右椎动脉支架置入术。

四、治疗效果

患者经过上述治疗后症状有很大程度改善，出院时无明显头晕头昏，无行走不稳及肢体麻木乏力，无恶心呕吐，无发热畏寒，精神食欲可。

查体：神志清，精神软，言语流利，计算力、记忆力、定向力粗测正常，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在，眼球运动正常，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，腱反射存在，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性，浅感觉检查无异常，共济检查无明显异常。 NIHSS评分0分。出院前复查肝肾功电解质等未见明显异常。

五 、医生感悟

总结该患者的治疗经验，同时我也查阅了大量的相关文献，发现系统性红斑狼疮引起脑卒中的病例在临床上并不少见。系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及多脏器的自身免疫性炎症性结缔组织病，在累及神经系统的时候可有抽搐、精神异常、器质性脑综合征包括器质性遗忘/认知功能不良，痴呆和意识改变，其他可有无菌性脑膜炎，脑血管意外，横贯性脊髓炎和狼疮样硬化，以及外周神经病变。 对于这个患者而言，只有积极治疗原发病，控制好病情，才能有效预防诸如脑卒中等并发症的出现。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师