（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：女，80岁

疾病类型：脑梗死（急性左侧大脑中动脉严重狭窄支架后闭塞）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案： 左大脑中动脉M1段导管抽吸取栓术＋支架内血栓闭塞球囊扩张术、 双抗，稳定斑块，改善侧枝循环，清除氧自由基，营养脑神经等治疗

治疗周期：住院治疗20天，密切随访

治疗效果：患者出院时右侧肢体无力好转，能扶床独自行走，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，胃纳可，睡眠安。

一、初识患者

记得那是去年3月份的某天，当时正值新冠疫情肆虐，我刚轮值完发热门诊的工作回到家中休息，突然接到科室同事打过来的电话，火急火燎地问我说：“还记得去年做了脑动脉支架手术的金老太太吗？这次又中风了！怀疑是支架内血栓形成，你赶紧过来一趟吧，可能得取栓治疗！”

我听完，不禁大吃一惊，同事说的那个金老太太，我印象非常深刻，她是我的一个老病人，又是我老乡，是一个性格开朗谈笑风生的小老太太，去年曾因“脑梗死”在我们科住院治疗，当时查出来左侧大脑中动脉M1段95%左右狭窄，后来在全麻下行左大脑中动脉球囊扩张＋支架植入的，术后恢复不错，也一直定期在我门诊随访，过年前还曾来过我门诊复诊配药，当时人还好好的，现在怎么突然一下子又中风了？带着复杂的心情，我立马赶回了医院。

在急诊科的抢救室里，我又一次见到了金老太太，不过这次情况确实很糟糕，只见她躺在病床上，已经神志不清了。我见此情景，心里不免倒吸了一口冷气，于是便赶紧一边查体一边详细询问病史，据家属所说，患者5小时前（今日凌晨5:30左右，具体发病时间患方无法提供，最后正常时间为昨晚22:20左右）在家无明显诱因下被家人发现右侧肢体无力，当时跌倒在地，右臂不能抬起，右下肢尚可抬起，不能行走，伴言语不利，意识欠清，无恶心、呕吐，无进食水呛咳或吞咽困难，无肢体抽搐，无唇舌咬伤，无意识丧失及大小便失禁，无尿频、尿急及排尿困难，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸等。

当时患者被家人送至我院急诊就诊，急诊查“头颅+颈椎+胸部+全腹部CT报：

1、两侧半卵圆区多发腔隙灶。2、老年性脑改变。3、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘向后突出。 4、颈椎退行性变。5、右肺上叶肺大泡。6、左肺上叶小结节，考虑增殖灶。7、前纵隔结节，对照前片相似，建议随访。8、纵隔淋巴结轻度增大，对照前片相似。9、全腹部CT平扫未见明显异常改变”。

头颅CT检查未见出血灶，诊断脑梗死肯定是没问题的，但是急诊科医生考虑患者最后正常时间无法确定，且患者被发现肢体无力已接近5小时，已超溶栓时间窗，且患者肢体无力考虑颅内大血管病变可能，可能需要介入取栓治疗，于是就叫了我们神经介入医生过来会诊了。

了解完病人的基本病情，我查体发现：患者血压154/55mmHg， 神志欠清，言语不利，双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，直接对光反射存在，眼球稍向左侧视，眼球震颤阴性，鼻唇沟右浅，伸舌右歪，口角左歪，颈软，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音，心率83次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腱反射对称存在，肌力：左侧5级，右上肢2级，右下肢3级，肌张力：左侧正常，右上肢肌张力减低，右下肢肌张力高，巴氏征：左侧阴性，右侧阳性，浅感觉检查阴性，饮水试验阴性，NIHSS评分13分。  

患者神志欠清，眼球向左侧凝视，右侧肢体瘫痪，基本上可以明确是颅内大血管闭塞引起，且定位应该在左侧大脑半球。考虑患者之前曾行左侧大脑中动脉支架置入术，搞不好还真是支架内血栓形成的的大面积脑梗塞！事不宜迟，我赶紧告诉患者家属，老太太可能存在大面积脑梗死，病情危重，必须马上行脑血管DSA造影检查，一旦明确是颅内大血管闭塞，立即行取栓治疗。

二、治疗历程

在征得患者家属同意以后，我马上安排完善术前准备工作，随后将患者推入导管室。在全麻下行经皮选择性脑动脉造影术，行汤氏位、侧位片造影，见左颈内动脉扭曲较明显，左大脑中动脉M1段原严重狭窄Wingspan支架植入处支架内全程血栓闭塞，远端未见显影,左大脑前动脉粥样硬化伴弥漫性轻度狭窄，余血管未见明显异常。

果不其然，引起患者此次脑梗死的病因正如我们所料是支架内血栓形成所致！

诊断明确以后，我们便进行了左大脑中动脉M1段导管抽吸取栓术＋左大脑中动脉M1段支架内血栓闭塞球囊扩张术。术中操作顺利，抽出少量血栓，复查造影见左大脑中动脉重新开通，分支灌注较好。术后复查头颅CT未见出血后送ICU病房观察。术后第二天查房，患者神志已转清，呼之有睁眼，可简单应答，有遵嘱动作，言语仍欠清，查体右侧上肢肌力恢复至4级，左侧下肢4级。患者取栓术后疗效非常显著，预后程度之好大大超乎我们的预料。

接下去的治疗上，为了最大程度促进病人的神经功能的恢复，我在药物上予拜阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板聚集，瑞舒伐他汀片稳定斑块，尤瑞克林注射液改善侧枝循环，依达拉奉针清除氧自由基，复方曲肽注射液营养脑神经等治疗。同时为了进一步评估患者脑梗塞的病灶大小，我们给病人安排了头颅核磁共振的检查。

不多久，头颅MRI+MRA+DWI报告示：

1、左侧基底节区脑梗塞。2、左侧额颞顶枕叶多发急性脑梗塞。3、两侧半卵圆区多发缺血灶、老年性脑改变。4、左侧大脑中、后动脉狭窄、闭塞。

由于考虑到患者上述治疗有明显效果，就继续该方案巩固治疗。待患者病情稳定以后，我再详细追问病史，原来老太太上个月因为疫情不方便出门，而最关键的阿司匹林却早早吃完了，无奈只能停药，结果不到一周就出事情了！

三、注意事项

1.患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，增强抵抗力。

2.避免感冒着凉，保持室内空气流通、建议出院后康复科继续治疗。

3.按规范口服药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、肝功能异常、皮疹等。

4.门诊定期随访，定期复查血常规及肝肾功及头颅CTA或MRA等。

四、治疗效果

患者经过上述积极的治疗后症状得到明显改善，语言功能及右侧肢体肌力恢复良好，握物尚有力，能扶床独自行走。

查体：查体：血压120/70mmHg，神志清，言语稍欠流利，两侧瞳孔等大等圆约0.25cm，直接对光反射存在，鼻唇沟稍右浅，口角稍左歪，颈软，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音，心率80次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腱反射对称存在，肌力：左侧5级，右侧肢体4+级，四肢肌张力正常，巴氏征：左侧阴性，右侧阳性，NIHSS评分3分。

五、医生感悟

随着介入治疗手术量不断的拓展，支架后的并发症也随之增多，而支架内血栓形成，就是介入医生和病人的“噩梦”之一。

临床上，支架植入术后1年以上的血栓形成，被称为极晚期血栓形成。支架植入段完全的再内皮化是血管修复的关键，没有完全的内皮化，而抗血小板药物的停用是极晚期血栓形成的常见因素。

总结该患者的治疗经验，长期持久的抗血小板聚集以及综合评价支架是否完全内皮化，是预防极晚期血栓形成的重要手段，不管什么原因，轻易地停用抗血小板药物都将会导致非常严重的后果！

在今后的临床工作中，一定要加强支架术后患者的用药的宣教工作，避免此类不幸的事件再次发生。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师