（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：男，62岁

疾病类型：脑出血（脑血管淀粉样变性）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：予行脑血肿清除术，脱水降颅压，止血，控制血压，清除氧自由基，护脑，护胃等治疗

治疗周期：住院治疗18天，定期随访

治疗效果：患者神志清，对答切题，四肢活动自如，可下床活动，无头痛，无恶心呕吐，精神食欲尚可。

一、初识患者

1个月前的某天晚上，我在科室值班，忙活了一天正准备躺下休息，这时口袋里的值班手机响了。电话那头是急诊科的医生，说他那里120救护车刚送来了一个神志欠清的老大爷，可能怀疑是急性脑血管病，让我赶快下来会诊，挂完电话，我立马飞奔向急诊科。

这是一个年纪大约60岁出头的老年男性，呈嗜睡状，我一边查体一边询问家属病史。家里人七嘴八舌的告诉我，老人晚饭后突然开始讲不出话了，虽然听懂家里人讲话，但无法表达；同时出现右侧肢体无力，抬举不能；伴呕吐，为胃内容物。右肢偏瘫后迅速出现四肢抽搐1次，持续约2分钟，伴意识丧失，小便失禁。家里人一看这架势，十有八九脑中风了，就赶紧联系120送来我们医院急诊科了。  

既往否认有高血压病、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史。但家属诉患者近半年来记忆力显著下降，未经诊疗。

床边查体结果：体温37℃，心率80次/分，呼吸20次/分，卧位血压 190/95 mmHg。

神志不清，GCS 评分10分，查体不能配合。双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏。

全身皮肤黏膜未见苍白、黄染，全身淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心界不大，心律齐，未闻及异常心音及杂音。腹软，无压痛、反跳痛。肝、脾肋下未触及。右侧肢体无自发活动，肌张力升高；左侧肢体肌力及张力正常，疼痛刺激能定位；右侧腱反射(+++)，右侧巴氏征(+)。感觉及共济检查不能完成。 

我心想，根据这个患者的症状体征诊断急性脑卒中肯定没问题，至于到底是脑出血还是脑梗塞，一下子从体征还真没办法判断，不过做一个脑部CT平扫就一目了然了！时间就是大脑，容不得我多想，马上安排病人进行急诊脑部CT平扫检查，结果出来是左侧顶枕叶脑出血！而且出血量蛮大！

二、治疗历程

于是我马上安排病人住院，入院后立即完善三大常规、肝肾功能电解质、心肌酶谱和肌钙蛋白（除外脑心综合征可能）、出凝血时间、床边心电图等一系列的相关检查。药物治疗上予乌拉地尔针调节血压，甘露醇针脱水降颅压，予氨甲环酸针止血，依达拉奉针清除氧自由基，醒脑静针护脑，奥美拉唑针护胃预防应激性溃疡等治疗。

同时第一时间请脑外科医生会诊，明确手术指征。脑外科医生认真查阅片子以后认为患者脑出血量比较大，约35ml，占位效应明显，加之患者意识障碍，手术指征明确！不多久，实验室检查结果及心电图检查回示未见明显异常。

事不宜迟，在充分完善术前相关检查并征得患者家属同意签字以后，我们随即安排患者进行了全麻下开窗左顶枕也自发性脑出血血肿清除术。

手术过程顺利，术后第三天，患者神志就开始转清了，可简单应答，无诉头痛，无恶心呕吐，无发热畏寒，由于考虑到患者治疗有效，就继续上述方案治疗。

不多久，患者肢体乏力和语言不利症状也慢慢得到好转，出院前复查了头部CT见脑血肿较前有明显吸收，复查肝肾功电解质等未见明显异常。

三、注意事项

1、患者在平时要注意生活规律，避免情绪激动和熬夜，饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，增强抵抗力。

2、戒烟酒。建议出院后继续行康复治疗。严格控制血压，按规范口服药物治疗，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道不适、肝功能异常等。

3、门诊定期随访，定期复查脑CT及血常规、肝肾功及凝血功能等。

四、治疗效果

患者经过规范化治疗后神志已经清晰，右侧肢体无力症状及言语不利都有明显改善，可自行下地行走，查体：神志清，对答切题，言语稍含糊，颈软，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射存在，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4级，均可见活动，右侧肌张力稍偏高，右侧巴氏征弱阳性。出院前复查头部CT见脑血肿大分吸收，肝肾功基本正常。

术中病理学检查报告回示：皮质中见小或中等大小血管，管壁淀粉样变性，Aβ淀粉样蛋白染色阳性；皮质中见散在分布的老年斑，部分包含淀粉样的核心，染色阳性。诊断为(左侧顶枕叶)脑血管淀粉样变性伴出血。

五 、医生感悟

虽然高血压性脑出血是老年人颅内出血的最常见类型，但这个患者的脑出血却并非高血压引起，而是脑血管淀粉样变性引起的脑出血！

脑血管淀粉样变性是老年人中常见的一种血管病变，主要累及脑皮质小动脉、中动脉、微动脉及毛细血管，表现为血管壁Aβ的进行性沉积。脑血管淀粉样变性被认为是老年人自发性颅内出血和认知损害的重要原因。

相对其他脑血管意外不断改善的预后和生存率而言，脑血管淀粉样变性所致颅内出血的病死率仍接近50%。因而深入了解脑血管淀粉样变性，对正确预防、治疗自发性颅内出血具有重要意义。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师