（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：女，66岁

疾病类型：脑出血（静脉溶栓引起的出血转化）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：予行双侧脑室钻孔外引流术，乌拉地尔针降压，甘露醇针脱水降颅压，雷贝拉唑针保护胃粘膜，神经节苷酯针营养脑神经，依达拉奉针清除氧自由基，醒脑静针护脑等治疗

治疗周期：住院治疗28天，定期随访

治疗效果：患者神志清，鼻饲管留置，无法言语，能自动睁眼，右手有部分遵嘱动作，无呕吐抽搐，无发热畏寒，精神软。

一、初识患者

这是一例我亲身经治的患者，静脉溶栓以后出现了大面积脑出血，预后不佳，这也是我本人开展溶栓治疗以来所遇到的第一例出现严重并发症的患者，虽然事情已经过去两年之久，但我至今依然记忆犹新。

记得那是一个初秋的傍晚，我在病房里值班，刚处理完一堆新病人，突然又接到急诊科主任打来的电话，说是刚送来一个急性脑卒中的病人，已经做好了脑CT,排除了脑出血，考虑“脑梗死”，可能要溶栓治疗，要求马上急会诊，末了，还特别语重心长的告诉我这个病人是院长得熟人，让我务必重视！

既然是溶栓时间窗内的病人，又是领导熟人，那更要十二分重视！急性脑卒中病人的治疗刻不容缓，我马上放下手头工作飞奔去了急诊室。到了病人的床旁，一看是一个年纪大约60多岁的老太太，嘴里哼哼唧唧说不出话来，四周围满了紧张不安的家属。一看见我过来，早已等候在此的急诊科主任马上跟我交代病情。

该患者1小时前在家里做饭时突发言语含糊，伴右侧肢体无力，表现为右手握物不紧，尚可抬举，右下肢行走及站立不稳，无头痛，无恶心呕吐，无意识丧失及肢体抽搐发作，无口吐白沫及舌咬伤，无复视及黑矇，无耳鸣耳塞，无吞咽困难，无饮水呛咳，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀，上述症状持续存在不能缓解，遂被家里人送至我院急诊科，刚刚做完脑CT报告未见颅内出血。既往没有高血压及糖尿病病史，也不抽烟喝酒。

初步了解完病情，我立即行床边查体，患者血压155/96mmHg，神志很清楚，言语不利，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm,对光反射灵，四肢肌张力不高，右侧肢体肌力上肢4级，下肢4级，左侧肢体肌力5级，双侧腱反射正常，双侧巴氏征未引出,NHISS评分3分。 

根据这个病人症状体征，应该定位在左侧大脑半球，仔细查阅脑CT也确实未见出血灶。诊断考虑“急性脑梗死”应该是没问题的，而且起病时间才1个多小时，完全符合溶栓时间窗内（阿替普酶的溶栓时间窗是4.5小时），按指南要求是可以进行静脉溶栓治疗。

所谓溶栓治疗，就是针对脑梗死急性期的病人，通常是起病4.5小时以内，使用一种叫阿替普酶的进口血栓溶解剂通过静脉打入人体内，将闭塞的脑血管重新开通，恢复脑血流，这也是目前世界范围内公认的最有的治疗急性脑梗死的方法，老百姓口口相传的治疗脑梗塞的“特效药”就是它！但这个治疗最大的风险就是出血，特别是脑出血，发生概率大约是6%，一旦并发脑出血，患者的后果往往非常严重。

二、治疗历程  

急性脑梗死的治疗必须争分夺秒，时间就是大脑！我马上安排完善溶栓

术前相关检查，包括血常规、血糖、肝功能电解质、凝血功能、床边心电图等。检查结果很快回示基本都在正常范围。当我正准备下医嘱启动阿替普酶溶栓治疗时，旁边的护士提醒了我：李医生，病人的血压还是挺高的，您看一下。我这时才注意到患者的床边心电监护仪显示血压值205/110mmHg，这血压什么时候飚这么高了？我记得刚来的时候血压没那么高啊，是不是这个老太太太紧张引起的一过性血压升高呢？

我赶紧让护士重新测了一下血压，228/115mmHg！血压不降反升，难道有胸主动脉夹层？

我不放心，又侧了患者另一侧的血压，左右相差无几，患者也没有明显胸痛症状，心电图和胸部CT也未见异常。看来患者血压突然性的升高肯定有问题，所谓事出反常必有妖！如果现在冒然进行溶栓，很可能发生脑出血，我跟旁边的急诊科主任商量，还是叫心内科医生先过来会诊一下吧。

不一会儿，心内科医生就赶过来了，他查看病人以后也基本排除胸主动脉夹层引起的血压升高，考虑还是患者太紧张引起，建议用上乌拉地尔针把血压先降下来。既然心内科医生都觉得没问题，我自然也不好再说什么，就按照医嘱予降血压处理了，心里总隐隐约约感觉哪里不对劲，但又说不上来。

这个患者的血压也确实顽固，乌拉地尔调到最大量才勉强把血压降至170/88 mmHg！这也是费了九牛二虎之力，花了差不多近1小时时间。我本来还想再观察看看，实在不行就保守治疗得了，患者血压那么高，万一整个脑出血就下不了台了。此时患者的家属早已等的不耐烦了，抱怨怎么还不开始溶栓治疗，还要拖到什么时候？

一旁的急诊科主任也不住地对我说：小李啊，你看现在血压也控制下来了，就马上开始溶栓吧，时间拖久了万一病情加重，他家里人去院长那里投诉，咱吃不了兜着走了啊！话都说到这份上了，我也只能硬着头皮上了，待患者家属签字同意以后，马上开始了阿替普酶静脉溶栓治疗。

有些事情就是怪，真是怕什么来什么，溶栓开始以后15分钟，我第一次去查看患者还一切正常，等半小时以后再次查看患者，就发现患者牙龈出血了，右侧肢体无力加重，NIHSS评分6分，真是人要倒霉喝凉水也塞牙！看来还真出现脑出血了！于是我立即暂停溶栓，急诊行头颅CT检查。

果不其然：脑CT显示：左侧基底节区脑出血破入脑室！事情到了这个地步，患者家属和急诊科主任面面相觑，我也顾不得解释那么多了，赶紧叫了脑外科医生急会诊，看一下有没有行手术治疗的指征。脑外科医生过来一看，不禁眉头紧皱，只说了一句：赶紧准备手术吧。事不宜迟，保命要紧，我安抚完病人家属激动的心情，就赶快护送病人进手术室了。接下去的治疗倒还蛮顺利，患者在全麻下进行双侧脑室钻孔外引流术 ，术后转ICU观察。

患者此次脑出血量非常大，术后一直处于昏迷状态，为了给病人争取最好的结果，我在充分跟ICU医生讨论后，给患者予甘露醇针脱水降颅压，雷贝拉唑针保护胃粘膜，神经节苷酯针营养脑神经，依达拉奉针清除氧自由基，醒脑静针护脑等治疗。终于功夫不负有心人，在术后的第六天，患者开始意识转清了，偶有睁眼，生命体征稳定。

于是在药物治疗的同时，又请针灸康复科医生会诊，加强康复治疗。患者在经过上诉的治疗后症状渐渐得到好转。由于考虑到患者治疗有效，就继续上诉方案巩固治疗，出院前复查了头颅CT见血肿较前明显吸收，复查凝血功能、肝肾功电解质等未见明显异常。

三、注意事项

1、患者在平时要注意生活规律，避免劳累，饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，增强体质。

2、建议出院后及时至康复科进一步治疗，加强肢体康复训练。严格控制血压，按规范口服药物治疗，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道不适、肝功能异常等。

3、门诊定期随访，定期复查脑CT及血常规、肝肾功及凝血功能等。

四、治疗效果

患者经过上述治疗后右侧肢体无力症状有一定程度改善，言语仍不利，右手可抬举，握力欠佳，无头痛，无恶心呕吐及抽搐，无发热畏寒，精神软。查体：神志清，精神软，言语不利，颈软，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射存在，左侧肢体肌力5级，右上肢体肌力3级，右下肢肌力2级，右侧肌张力偏高，右侧巴氏征阳性。出院前复查头部CT脑血肿较入院前明显吸收。

五 、医生感悟

溶栓后出血转化一直以来都是临床的棘手问题，很多临床医生在溶栓患者发生出血后，都会变得特别谨慎，担心又再一次出血，便不再轻易进行溶栓治疗，对于这种棘手的情况该如何处置？

根据这例患者的治疗经验，我反复查阅大量文献，发现溶栓后出血转化与阿替普酶本身结构是有关系的。因为该药具有酶活性，高效激活血栓纤溶酶原为纤溶酶，发挥溶栓功能；溶栓后容易滞留血脑屏障及其多靶点作用，从而增加溶栓后出血转化风险。特别是这个病人刚开始的血压很高，更容易引起溶栓以后的高灌注出血。

所以今后在临床上再次遇到此类的情况，应该慎之又慎，不能只为溶栓而溶栓，应多加强风险方面的评估，把并发症减少到最低，让患者取得最大的获益！