（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：男，71岁

疾病类型：脑出血（大面积脑梗死取栓后继发脑出血）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案： 右大脑中动脉M1段自膨胀支架植入取栓术、去骨瓣减压术、脱水降颅压，清除氧自由基，营养脑神经、抗感染、抗癫痫等对症治疗。   

治疗周期：住院治疗30天，长期随访

治疗效果：患者神志清，能遵嘱，应答可，左侧肢体偏瘫，无发热畏寒，无恶心呕吐等不适。

一、初识患者

半年前的某天凌晨，我正在睡梦中环游世界，突然一阵急促的电话铃声把我从美梦中拉回现实，这大半夜的来电话，肯定有急事！果不其然，电话是医院同事打来的，语气非常焦急,说他们急诊科刚接诊了一个大面积脑梗塞的病人，刚做完头颈部CTA，考虑右侧大脑中动脉闭塞引起，可能需要急诊取栓治疗！

所谓“取栓”，其实全称叫脑动脉支架取栓术，这是目前治疗急性缺血性脑卒中最先进的技术，其效果良好已得到国内外指南的最高级别推荐。这项技术的出现，可以将脑梗死患者的救治时间窗从原来的4.5小时（静脉溶栓），延长到24小时，特别是对于大血管闭塞所致的急性脑梗死血管再通有着令人满意的临床效果。该手术属于微创手术，不用开颅，医生只需在患者大腿切开一个约3mm的小口，经股动脉将一种支架取栓装置送入脑部血管，到达发病部位，用支架“抓住”血栓，可以直接取出阻塞血管的血栓，使血管迅速再通，挽救濒死的脑组织，显著提高闭塞血管的再通率，大大降低患者的死亡率和致残率。

言归正传，放下电话以后，我立刻睡意全无，对于我们神经介入医生来说，每天都是24小时待命，早已习惯了这样披星戴月的工作状态，正所谓能力越大，责任越大，我不入地狱谁入地狱！病情十万火急，不到十分钟我就赶到了医院。早已等候在此的急诊科医生赶紧带我过去，来到病人床旁，我一看是一个大约70岁左右的老大爷，已经神志不清，呼之不应了。

于是赶紧一边查体一边向家里人详细询问病史，据家里人描述，这个老大爷是2小时前（凌晨3：00左右）在家睡醒后出现左侧肢体无法抬离床面（最后正常时间为昨晚入睡21:00左右），起床下地因左腿无力跌倒于地，症状持续存在，伴言语不利，小便失禁。家里人一看不对，老爷子八成是得了脑中风了，就赶紧送来我们医院了。

我了解完基本病情，查体发现：血压165/79mmHg，神志嗜睡，言语不流利，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在，眼球右侧凝视，眼球震颤阴性，鼻唇沟左浅，伸舌左偏，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率82次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腱反射对称存在，左侧上肢近端2级，远端0级，左侧下肢2级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，左侧巴氏征阳性。

余未引出，指鼻试验不合作，闭目难立症不合作，跟膝胫试验不合作，浅感觉检查不合作，NIHSS评分 11分。查阅了患者的头颅CT未见脑出血，头颈部CTA报告示“右侧大脑中动脉M1段狭窄。两侧颈内动脉颅内段多发管壁钙化，管腔轻度狭窄。右侧颈总动脉远段少许钙化、非钙化斑块形成可能。

患者神志欠清，眼球向左侧凝视，右侧肢体瘫痪，结合影像学报告，基本上可以定位在右侧大脑半球的急性脑梗死，并且责任血管就在右侧大脑中动脉M1段！

二、治疗历程

考虑到该患者是醒后卒中，已经过了溶栓时间窗，而且基本明确是颅内大血管的病变，符合直接进行取栓治疗的指征。事不宜迟，在将病情汇报科主任以后，主任指示我直接启动DSA介入取栓治疗。于是在征得患者家属同意并完善术前相关准备工作以后，我亲自陪同将患者推入导管室。

当天请晨，在全麻下行经皮选择性脑动脉造影＋右大脑中动脉M1段自膨胀支架植入取栓术。造影见右颈内动脉扭曲成绊较明显，右大脑中动脉M1段闭塞，右大脑前动脉粥样硬化伴弥漫性轻中度狭窄，余血管未见明显异常。

遂进行支架取栓治疗，但因为该患者右颈内动脉血管扭曲，导管操作非常困难，不好容易将自膨胀支架覆盖在右大脑中动脉M1主干闭塞处释放，约3分钟后回收支架并同时负压抽吸血栓，造影见右大脑中动脉部分开通，但过几分钟后又大脑中动脉的上干居然又闭塞了！

于是又进行了右大脑中动脉上干的开通，但费了九牛二虎之力也只是开通了部分血管，考虑患者的血栓质地韧较难完全拉通且手术时间已较长无奈只能结束手术，整个过程可谓一波三折。术毕复查DYNAT头颅CT未见出血后送ICU病房观察。但是术后第二天查房，患者却依然神志不清，呼之无应答，无遵嘱动作，肢体肌力检查完全不能配合，左侧巴氏征阳性。

患者病情没有好转，反而严重起来了！于是我赶紧安排复查头部CT,结果显示：右侧基底节区及半卵圆区团片状高密度影，右侧大脑部分脑沟脑裂密度增高，右侧大脑半球大片状低密度影，脑梗塞可能，请结合临床。中线结构左偏，偏移约10mm。

取栓治疗中最严重的并发症就是继发脑出血，我最不愿意看到的事情偏就发生了！事已至此，只能尽最大努力挽救患者的生命，于是我们马上请了脑外科医生急诊行去骨瓣减压术。好在手术顺利，术后因患者目前处于脑水肿高峰期，病情胃重，予甘露醇针脱水，乌拉地尔维持收缩压140-150mmHg之间，避免血压过高。考虑患者气管插管，长期卧床，予氨溴索化痰，头孢曲松针预防感染，并予奥美拉唑针40mg 每12小时一次制酸护胃预防应激性溃疡，依达拉奉针清除氧自由基，复方脑苷节肽酯针营养脑神经，德巴金针预防癫痫等治疗。

同时密切监测患者瞳孔、神志变化，定期复查CT，评估颅内情况。皇天不负苦心人，在住院治疗第十天天，患者开始意识转清了，能遵嘱，偶有应答，生命体征也基本稳定。由于考虑到治疗有效，就继续上诉方案巩固治疗，出院前复查了头颅CT见血肿较前明显吸收，复查凝血功能、血常规及肝肾功电解质等未见明显异常。

三、注意事项

1、患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，增强抵抗力。

2、戒烟酒，避免感冒着凉，保持室内空气流通、建议出院后康复科继续治疗。

3、按规范口服药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、肝功能异常、皮疹等。

4、门诊定期随访，定期复查脑CT及血常规、肝肾功及凝血功能等。

四、治疗效果

患者经过上述治疗后左侧肢体无力症状有了一定程度改善，言语仍欠流利，左手可抬举过头顶，握力欠佳，无头痛，无恶心呕吐及抽搐，无发热畏寒，精神软。查体：神志清，精神软，言语不利，颈软，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射存在，左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，左侧肌张力偏高，左侧巴氏征阳性。出院前复查头部CT脑血肿较前明显吸收。

五、医生感悟

颅内出血是血管内治疗后的常见并发症，临床试验中报道其发生率高达46.1%，然而真实世界中血管内治疗后颅内出血的风险可能更高。而且中国人群颅内动脉粥样硬化发病率更高，因此血管内治疗后发生颅内出血的风险可能也更高。

在急性缺血性脑卒中患者中，心源性卒中，侧支循环不良，治疗时间延迟，多次支架取栓操作都可能增加取栓术后症状性颅内出血的风险。

总结该患者的治疗经验，因颈内动脉较迂曲致操作时间过久且多次支架取栓，包括术后的高灌注损伤都可能引起脑出血的发生，所以只有不断提高自身技术水平才能更好的造福患者。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师