（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：男，56岁

疾病类型：脑炎(抗NMDA受体脑炎、病毒性脑炎)

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：抗病毒，营养脑神经，改善脑代谢，激素联合丙种球蛋白调节免疫功能等治疗

治疗周期：前后两次住院治疗合计40天，长期随访

治疗效果：患者能够进行简单交流，认识家人，生活能自理，仍有反应迟钝、遗忘

一、初识患者

前段时间在临床上遇到一例病毒性脑炎的患者，经正规抗病毒治疗后病情明显好转，但是出院以后不到一个月患者再次出现反应迟钝、精神异常等症状，这究竟是病毒性脑炎复发还是另有乾坤？且听我细细道来。 半年前，我在门诊收治了一位“发热伴反应迟钝”的中年大叔。当时是他家里人陪同过来我诊室的，年纪约摸50多岁，表情呆滞，双目无神。

据家里人说，病人大约3天受凉后开始出现发热，当时测体温约38.5℃，伴有鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无胸闷气促，自以为是普通感冒，也没重视，就自己去药店买了感冒退烧药吃。结果倒好，烧是退下去了，人却犯迷糊了。

家里人发现他竟然出现反应迟钝、不能听懂他人讲话，跟他交流却答非所问，原来生龙活虎的人一下子就跟霜打的茄子一样，蔫了！于是就赶紧带医院来检查了。既往体健，否认有高血压病、糖尿病及心脏病病史。否认有吸烟、饮酒史。

初步了解完病史，我随即在门诊就进行了体格检查。发现患者神志清，精神差，对答不切题，答非所问，高级智能查体不能配合，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，四肢可活动，肌力检查不合作，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。

根据我多年的临床经验，该患者急性起病，先有发热后再出现反应迟钝，十有八九考虑是中枢神经系统感染所致。事不宜迟，必须马上住院进行腰穿检查。

二、治疗历程

患者收住入院后，我马上进行腰穿化验脑脊液，同时安排行头部核磁共振及脑电图的检查。考虑到患者后期的安全用药，需要对患者进行一个综合全面的评估，所以就完善了三大常规、生化、糖化血红蛋白、出凝血时间（评价凝血状况）、ESR、梅毒（了解神经血管损害）、甲状腺功能（了解有无甲状腺功能亢进）、叶酸、同型半胱氨酸（了解中风危险因素）、心电图等检查。

不多久，头部核磁报告回示：左侧颞叶、海马、岛叶内侧异常信号。脑脊液化验提示：白细胞  520×106/L、红细胞10×106/L、单核细胞比率 62%，脑脊液生化示蛋白 876mg/L、葡萄糖 3.55mmol/L。脑电图示：左侧额颞区弥漫性高波幅慢波，可见尖波及棘波发放。余检查结果未见明显异常。

根据上述一系列的检查结果，考虑诊断“病毒性脑炎”基本无误！随即马上予阿昔洛韦针抗病毒，同时予营养神经，改善脑代谢等对症治疗。按该方案治疗两周以后，患者病情恢复良好，出院时能够正常交流，无精神行为异常，无癫痫发作，仍有轻度反应迟钝及记近事遗忘。

如果故事到这里就结束，那真就皆大欢喜了。只是很多时候事情的发展往往并不如我们所料。话说这个大叔出院以后不到一个月，又二进宫了。而这次是因为“精神行为异常5天”再次来诊。患者于5天前逐渐出现不认识家人、少言懒语，随地大小便，离家后找不到家门，时有躁狂和攻击行为，无发热，无头痛，无恶心呕吐，无癫痫发作。

查体：神志清，表情淡漠，不言语，高级智能查体不能配合，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，四肢可活动，肌力检查不合作，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。入院后复查脑部核磁共振示：左侧颞叶、海马、岛叶病灶较前无扩大。

再次复查腰穿，脑脊液常规示白细胞 50×106/L、红细胞 0×106/L、单核细胞比率 95%，脑脊液生化示蛋白 1008.6mg/L、葡萄糖 3.25mmol/L。

拿到检查结果以后，我不禁陷入了迷茫：该患者之前经规范、足量抗病毒治疗后病情明显好转，临床诊断病毒性脑炎应该是明确的。但患者首次发病30天后再次发生精神行为异常症状，是病毒性脑炎复发了吗？还是存在新的问题？

眼看着患者精神认知障碍继续加重，逐渐出现缄默、嗜睡状态，我心急如焚却又感觉无能为力。正在临床诊断陷于迷茫之时，患者外送自身免疫性脑炎抗体结果出来了，脑脊液中NMDA抗体阳性（1:100）。这真是山重水复疑无路，柳暗花明又一村！临床一下子就确诊了自身免疫性脑炎（抗NMDA受体型）。遂马上调整治疗方案，改用大剂量甲泼尼龙冲击及丙种球蛋白治疗。

终于奇迹出现了，在调整治疗方案的第7天，患者病情就开始逐渐恢复，能够进行简单交流，认识家人，但仍有反应迟钝、近事遗忘。患者病情好转，说明治疗有效，就继续上诉方案巩固治疗，出院前复查了肝肾功电解质等。

三、注意事项

1、患者在平时要注意生活规律，避免工作压力过大，饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，多锻炼，增强抵抗力。

2、避免烟酒。按规范口服激素药物治疗，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道不适、肝功能异常、高脂血症、股骨头坏死等。

3、门诊长期随访，定期复查血常规及肝肾功等。

四、治疗效果

患者经过积极的治疗后症状得到明显改善，神志清，能简单对答，对答尚切题，反应稍显迟钝、近事有遗忘。

查体：神志清，精神稍软，颈软，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射存在，四肢肌力查体合作，均可见活动，四肢肌张力正常，双侧巴氏征未引出。 后期复查血常规、肝肾功也未见明显药物不良反应。

五、医生感悟

针对这个特殊患者的病例，我在查阅大量文献以后发现，临床上约三分之一的抗NMDA受体脑炎存在病毒感染前驱症状或前驱感染事件。近年来，国内外陆续有文献报道病毒性脑炎后可继发自身免疫性脑炎。病毒性脑炎可能存在独特的触发抗NMDA受体抗体产生的机制，单疱病毒感染可能造成中枢神经系统免疫耐受被破坏。

本病例呈现典型的“双病程脑炎”的特征，第一期以发热、精神行为异常发作为主要症状的病毒性脑炎期，经规范抗病毒治疗后病情好转；第二期以精神行为异常为主要表现的自身免疫性脑炎期，给予大剂量激素冲击及免疫球蛋白治疗后病情有所恢复。

总而言之，临床上对患病毒性脑炎后发生的“二次脑炎”要警惕发生自身免疫性脑炎的可能性。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师