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基本信息：女，56岁

疾病类型：颈内动脉瘤（右侧颈内动脉海绵窦段小动脉瘤）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：全麻下经皮超选择性脑动脉造影术、改善微循环，营养神经等治疗

治疗周期：住院治疗7天，定期随访

治疗效果：患者右侧眼睑下垂较入院时好转，无头晕头痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，胃纳可，睡眠安

一、初识患者

一个月前，我在门诊出诊时，接诊了一位右侧眼睑下垂的病人。这是一个年纪50多岁的中年妇女，体型偏胖，自诉半个月前无明显诱因下出现右侧眼睑下垂，一开始以为劳累引起，没怎么重视，但是休息一段时间以后症状并没有好转，于是去了当地县医院检查，拍了头颅CT未见明显异常，当地医生排除了眼科疾病以后考虑“重症肌无力”引起的眼肌麻痹，用了激素治疗，结果治疗一段时间后，患者症状非但没有改善，反而出现体重增加，血糖升高等激素引起的副反应，这下患者非常不高兴了，觉得那里小医院的医生很不靠谱，于是就跑来我们医院了。既往体健，否认高血压、糖尿病及心脏病病史。

门诊查体：患者体温37.2℃，脉搏74次/分，呼吸20次/分，血压134/88mmHg，神志清晰，言语流利，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在，眼球活动正常，右眼眼睑下垂，眼裂变小，眼球震颤阴性，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音，心率74次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腱反射对称存在，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性，指鼻试验阴性，闭目难立症阴性，跟膝胫试验阴性，浅感觉检查阴性，饮水试验阴性。

临床上遇到眼睑下垂的病人并不少见，常见的病因有上睑肌发育不良、重症肌无力、动眼神经麻痹、甲亢性眼肌病、颅内动脉瘤压迫、脑血管病等。单纯靠体格检查肯定无法明确病因，为了慎重起见，我还是将患者收住入院进一步完善检查。

二、治疗历程

患者收住入院以后，马上完善三大常规、血生化、糖化血红蛋白、出凝血时间（评价凝血状况）、ESR、梅毒（了解神经血管损害）、甲状腺功能、叶酸、维生素B12（了解中风危险因素）、心脏B超、肝胆脾胰B超、心电图、颈动脉+椎动脉B超（了解血管情况）、头颅MRI +DWI+MRA、肌电图等检查。 

不多久，头部核磁共振 检查回报：颅脑MR平扫+弥散未见明显异常。右侧颈内动脉海绵窦段结节状突起，建议CTA或DSA检查。

肌电图检查：重复神经电刺激未见异常。其余各项检查结果陆续回报也基本未见明显异常。我认真查阅了患者的核磁共振血管成像，考虑该患者右侧颈内动脉海绵窦段的结节状突起很大程度上是一个动脉瘤可能，如果确诊是动脉瘤，那就完全可以解释患者单侧眼睑下垂的病因了。因为DSA是明确颅内动脉瘤的金标准检查，所以我决定直接行全脑血管DSA造影检查。

在征得患者家属同意并签字以后，我亲自陪同患者进入DSA室，在局麻下行经皮超选择性脑动脉造影术，术中行汤氏位、侧位片造影及右颈内旋转造影，见右侧颈内动脉海绵窦段有一约2.0×2.1m的窄颈动脉瘤，余颈内动脉、椎动脉造影及其分支血管显影良好，余未见明显异常。

这下诊断终于明确了，不出所料，引起患者右侧眼睑下垂的病因就是颅内动脉瘤压迫引起！将情况汇报主任以后，主任指示考虑到该动脉瘤比较小，且形态规则，暂无破裂出血风险，以后定期随访即可，于是就结束造影检查，术后拨动脉鞘予压迫止血后将病人送返病房。 

既然已经明确了病因，那治疗上就有的放矢了，于是我给该病人予脑苷肌肽注射液及鼠神经生长因子针营养神经，前列地尔注射液改善微循环等对症治疗。通过上述治疗，患者右侧眼睑下垂症状逐渐缓解，考虑到治疗有效，就继续上诉方案巩固治疗，出院前复查了肝肾功电解质等。

三、注意事项

1、患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，增强抵抗力。

2、戒烟酒，避免情绪激动。

3、按规范口服药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括肝功能异常、皮疹等。

4、门诊定期随访，半年后复查脑血管造影或头颈部CTA检查。

四、治疗效果

患者经过上述积极的治疗后症状得到明显改善，右侧眼睑下垂较入院时好转，无明显头痛，无恶心呕吐，无视物重影，无肢体抽搐，无胸痛、胸闷，无畏寒、发热，手脚活动自如。

查体：血压130/80mmHg，神清，言语流利，两侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在，右眼裂增大，眼球活动正常，鼻唇沟、对称，伸舌居中，颈软，四肢肢体5级，腱反射对称存在，巴氏征阴性。

五、医生感悟

总结这例患者的治疗经验，因为她的颅内动脉瘤比较小，所以除了眼睑下垂外并没有头痛，恶心呕吐及视力受损等症状，临床上很容易误诊。而在我们日常的生活当中，很可能会遇到眼睑下垂的症状，很多人却不以为然，其实这种症状有不少是由于颅内动脉瘤压迫动眼神经所引起的，所以一定要引起高度重视，颅内动脉瘤就如同脑子里的“定时炸弹”，一旦破裂则会引起蛛网膜下腔出血，后果非常严重。只有及早发现，早期治疗才能防患于未然。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师