（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：男，58岁

疾病类型：脑出血（出血性脑梗死）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：予营养脑神经、改善脑代谢、清除氧自由基、控制血压、血糖、稳定斑块等治疗

治疗周期：住院治疗10天，定期随访

治疗效果：患者神志清，头部胀痛较前有所好转，左上肢稍有麻木，无恶心呕吐，无言语不利，无发热，无咳嗽咳痰，胃纳尚可，睡眠安。

一、初识患者

初夏的某天晚上，我在神经内科急诊门诊坐诊，忙活了一天正准备洗下手扒几口早已凉凉的晚餐，这时推门来了一个50多岁的大叔，是家里人陪同过来的，面部表情痛苦不堪，嘴里不停嗷嗷叫头疼，我赶忙示意他躺在门诊检查床上，然后一边查体一边询问家属病史。

他老婆情绪激动告诉我，她家老头子半月前因“眼睛看不清楚东西”去市中医院看诊，当时那边医生诊断 “脑梗塞”引起，让住院治疗，每天不是吃药就是打针输液，搞了一个多星期才出院，结果倒好，出院没几天又开始头痛了，痛起来厉害连左半边脸和手都麻起来，比那会儿住院时还严重起来，我不放心又带他回去中医院去做检查，下午刚做的脑CT，结果医生居然说是脑出血了！让我们赶紧去上面医院看看，这可把我吓坏了，咋脑梗塞没治利索又整个脑出血了，这中医院不是瞎搞吗，都是一帮饭桶医生吗，万一整出人命来还得了。。。。

患者老婆越说越激动，还准备继续口吐芬芳，我赶紧转移话题，让她把下午拍的脑CT片子拿给我看一下。我拿起片子一看，果不其然，阅片见右侧颞枕叶见大片低密度影，边缘清晰，内见片状高密度影，密度不均，这是非常典型的出血性脑梗死的特征。

出血性脑梗死在临床上又称为脑梗死后出血转化，顾名思义就是脑血管堵塞以后又合并出血，一般多见于大面积脑梗塞后的病人或使用溶栓、抗凝药物之后继发出现的，当然也不排除患者血压没有控制好引起的继发性脑出血。于是我继续追问病史，患者平时嗜烟酒如命，真正达到了烟不离手、酒不离口的境界。既往有高血压病和糖尿病史，因为胡吃海喝，自然血压血糖也控制不理想。

床边查体结果：体温36.8℃，脉搏83次/分，呼吸18次/分，血压188/98mmHg，神志清晰，言语流利，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在，眼球活动正常，左侧视野缺损，眼球震颤阴性，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音，心率83次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腱反射对称存在，左侧上下肢肌力4级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性，指鼻试验阴性，闭目难立症阴性，跟膝胫试验阴性，浅感觉检查阴性，饮水试验阴性，NIHSS评分3分。 

既然诊断已经明确，那么下一步就是寻找出血转化病因和积极治疗了，于是我就将这个病人收住入院了。

二、治疗历程

病人入院以后，我马上安排三大常规、肝肾功能电解质、糖化血红蛋白、心肌酶谱和肌钙蛋白（除外脑心综合征可能）、出凝血时间、心脏B超、脑电图、颈动脉+椎动脉B超（评价颅外血管情况）、头颅MRI+＋DWI+MRA（详细了解颅内血管情况）等一系列的相关检查。

因为考虑患者脑梗塞合并有脑出血所以药物治疗上只能选择中性保守治疗，于是给予匹伐他汀片稳定斑块、复方脑苷节肽酯针营养脑神经、奥拉西坦针改善脑代谢、依达拉奉右坎醇针清除氧自由基，醒脑静针护脑，泮托拉唑针护胃预防应激性溃疡及控制血压血糖等治疗。

不多久，脑部核磁共振检查结果出来示：

1、右侧颞顶叶出血性脑梗塞可能。

2、右侧基底节区梗塞后改变。

3、双侧基底节区、半卵圆区多发缺血腔隙灶，建议随诊。

4、右侧大脑后动脉不规则狭窄。脑电图：轻度异常。余检查结果未见明显异常。

在经过上述的治疗后患者头痛症状慢慢得到了好转，左侧肢体麻木乏力情况都有所改善。虽然患者病情已经稳定下来，症状也是一天天在好转，但是接下去还有一个关键性的问题摆在我面前，是什么原因导致患者的出血转化？以后如何预防？

带着疑问，我查阅了大量相关文献：脑部出血转化是指急性脑梗死后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出血，包括自然发生的出血（自发性出血转化）和采取干预措施后（包括溶栓、取栓和抗凝等）的出血（继发性/治疗性出血转化）。出血的部位既可在梗死灶内，也可在梗死灶远隔部位。关于出血转化发生机制，目前认为主要有梗死后缺血损伤、再灌注损伤、凝血功能紊乱、血脑屏障破坏等。

为了明确发病原因，我又认真查寻了该病人在之前治疗过程中所用的药物，发现其治疗过程中全程使用了阿司匹林加氯吡格雷双抗治疗，本来双抗治疗就存在一定程度的颅内出血风险，再加上患者贪杯不忌口，一回家就喝大酒抽大烟，血压没控制好，结果啪一下整个脑出血出来。

接下来我语重心长地对患者进行了健康宣教，患者这回彻底老实了，表示要戒烟戒酒重新做人。由于考虑到治疗有效，就继续以上方案巩固治疗，出院前复查肝肾功电解质等未见明显异常。

三、注意事项

1、患者在平时要注意生活规律，避免情绪激动和熬夜，饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，增强抵抗力。

2、戒烟酒。建议出院后严格控制血压血糖，按规范口服药物治疗，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道不适、肝功能异常等。

3、门诊随访，2周后启动西洛他唑片单药抗血小板治疗。定期复查脑CT及血常规、肝肾功及凝血功能等

四、治疗效果

患者经过规范化治疗后头痛症状已经基本缓解，左侧肢体无力症状明显改善，无恶心呕吐，无言语不利，无发热，无咳嗽咳痰，胃纳尚可，睡眠安。

查体：血压136/80mmHg，神志清晰，言语流利，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在，眼球活动正常，左侧视野缺损，眼球震颤阴性，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音，心率85次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腱反射对称存在，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性，指鼻试验阴性，闭目难立症阴性，跟膝胫试验阴性，浅感觉检查阴性，饮水试验阴性，NIHSS评分1分。出院前复查肝肾功基本正常。

五 、医生感悟

总结该患者的治疗经验，目前研究发现除溶栓、取栓及抗凝等引起出血的治疗因素外，卒中严重程度和梗死面积大小与出血转化最为相关，而其中卒中严重程度（NIHSS评分）对出血转化有较好和稳定的预测作用，评分越高，出血转化的风险越大。

此外，高血压、糖尿病、心房颤动和既往使用抗血小板药物等均与出血转化风险增加相关。在今后的临床工作中，注意早期识别出血转化的危险因素，有助于实施抗栓治疗前更好地选择获益大于出血风险的患者，使治疗获益最大化，风险最小化，有利于更精准的个体化治疗。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师