（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：男，55岁

疾病类型：脑梗死（穿支动脉闭塞引起的进展性卒中）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：予阿替普酶溶栓，替罗非班抗血小板聚集，阿托伐他汀片强化调脂稳定斑块，丁苯酞针改善侧枝循环，前列地尔针改善微循环，依达拉奉右莰醇针清除氧自由基，泮托拉唑针护胃等治疗

治疗周期：住院治疗14天，定期随访

治疗效果：患者神志清，出院时遗留轻度言语障碍，右侧肢体力稍弱，无头晕头痛，无恶心呕吐，无发热畏寒，精神食欲可。

一、初识患者

这是一例数月前我亲身经治的急性脑梗死患者，在静脉溶栓以后出现了意想不到的病情加重，虽然后期经过积极治疗病人也顺利康复，但回想起整个治疗过程，依然值的总结与深思。记得那是一个五一小长假的某天中午，当天正轮到我在病房里值班，刚处理完手头一堆病历，兜里的值班电话又响了，电话是急诊科同事打来的，说是刚送来一个言语不清伴右肢体无力的病人，起病时间已经3小时，刚已经做好了头颅CT,排除了脑出血，考虑“急性脑梗死”，在时间窗内的，可能要溶栓治疗，要求马上急会诊。

既然是溶栓时间窗内的病人，治疗刻不容缓，我马上放下手头工作飞奔去了急诊室。到了急诊抢救室，一看是一个年纪约50多岁的大叔，口角歪斜，虽然嘴里哼哼唧唧说不出话来，但眼神里充满了紧张和害怕。一看见我过来，等候在此的急诊科同事马上跟我交代病情。

这个患者3小时前在家无明显诱因突然出现言语不清，伴口角流涎，右侧肢体无力，行走时向右侧歪斜，无头晕、头痛、呕吐、肢体抽搐、意识障碍、尿便失禁等，约数分钟后右侧肢体无力缓解，当时就没有重视；但1小时前患者再次出现右侧肢体无力，右上肢可抬举，但握力欠佳，站立不稳，无法行走，这次症状一直持续没有缓解，家人这才觉得不对劲，于是马上急呼120送至我院，脑CT刚检查完报告未见颅内出血。既往没有高血压及糖尿病病史，不过抽烟喝酒挺厉害的。

初步了解完病情，我立即进行床边查体，发现患者血压165/92mmHg，神志很清楚，言语不利，吐字不清，定向力、计算力正常，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm,对光反射灵，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中，咽反射存在，四肢肌张力不高，右侧上肢4级，下肢4级，左侧肢体肌力5级，双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准；双侧肢体深浅感觉查体无明显异常，四肢腱反射存在，双侧巴氏征未引出, 洼田饮水试验1级，NHISS评分4分。 

根据该患者起病急骤，出现的运动性失语和右侧肢体偏瘫的症状特点，再结合脑CT排除颅内出血，诊断 “急性脑梗死”应该是明确的，定位责任血管应该在左侧大脑中动脉系统，而且起病时间3个小时，完全符合溶栓时间窗内（阿替普酶的溶栓时间窗是4.5小时），按指南要求是可以进行静脉溶栓治疗的。

二、治疗历程  

急性脑梗死的治疗分秒必争！在完善了溶栓术前相关检查，排除禁忌症及征得患者家属签字同意以后，我马上启动了阿替普酶溶栓治疗。溶栓过程倒是一切顺利，期间多次查看患者，未见其血压波动，病人也未有头痛恶心呕吐等不适症状，溶栓结束后查体，患者NHISS评分4分，与之前相仿。

为了完善进一步检查和后续治疗，我将病人收住入神经内科病房。患者收住入院以后，马上完善三大常规、血生化、糖化血红蛋白、出凝血时间（评价凝血状况）、ESR、梅毒（了解神经血管损害）、甲状腺功能（了解甲状腺功能与血管损害情况）、叶酸、维生素B12（了解中风危险因素）、心脏B超、肝胆脾胰B超、颈动脉+椎动脉B超（了解血管情况）、头颅MRI +DWI+MRA等检查。

当天下午头颅核磁共振报告就回示：左侧基底节区急性期梗死灶；左侧颈内动脉管腔粗细不均；双侧大脑中动脉M1段管腔多发纤细。颈部血管彩超：左侧颈内动脉起始部斑块形成伴狭窄。余检查结果未见明显异常。因为考虑溶栓刚结束未满24小时，暂不宜马上加用抗血小板药物治疗，于是我给患者予阿托伐他汀片强化调脂稳定斑块，前列地尔针改善微循环，奥拉西坦针改善脑代谢，泮托拉唑针护胃预防应激性溃疡等治疗，如果一切顺利的话，准备等第二天中午复查完头颅CT未见出血再启动抗血小板治疗。但是，事情的发展往往在意料之外！

在我第二天清晨查房时，发现患者言语障碍竟然较前加重，发音含糊不清，右侧肢体无力症状也明显加重。神经系统查体：意识清醒，运动性失语，高级智能检查配合不佳；右侧鼻唇沟浅，伸舌不充分，右侧肌张力偏高，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，左侧肢体肌力5级；右侧指鼻及跟膝胫试验不配合，右侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。NIHSS评分8分，洼田饮水试验3级。

我首先担心的就是溶栓后脑出血，于是马上联系影像科再次急诊复查头颅核磁共振。结果头颅核磁共振报告出来一看：左侧基底节区急性期梗死病灶，较前扩大。虽说没有出血，但是梗死病灶在溶栓治疗以后反而扩大了，患者病情加重，出现了进展性卒中。

进展性卒中是指缺血性卒中发病后6h至1周内虽经积极干预，但神经功能缺损症状和体征仍然逐渐进展或呈阶梯式加重。其发病机制复杂，与血栓的扩大和再生、脑灌注减少以及无法在缺血区域迅速建立充分的侧支循环有关。

如果不及时采取有效治疗手段，患者极可能导致更加严重的残疾。面对患者家属的质疑，我顿时感觉压力山大，马上将此情况汇报科主任。主任也是非常给力的，不一会儿就从家里赶来，他仔细查阅了患者的核磁共振片子后一针见血地指出，患者病情加重的原因是深穿支动脉闭塞引起的，因为基底节区主要由大脑中动脉的深穿支动脉供血，侧支循环很少或完全缺如，一旦因动脉粥样硬化闭塞或小栓子栓塞，极易导致病变范围扩大而呈现病情恶化！

明确病因以后，事不宜迟，主任指示我马上调整治疗方案，加用替罗非班注射液静脉泵入加强抗血小板治疗,持续24h，同时改用丁苯酞注射液改善侧枝循环，依达拉奉右莰醇针清除氧自由基。果然姜果然还是老的辣！

在调整治疗方案的第二天，患者病情就稳定住了，并且开始好转，讲话口齿也清楚了许多，右侧肢体肌力恢复到了4级，于是停用了替罗非班针，改为口服阿司匹林联合西洛他唑双联抗血小板治疗，在药物治疗的同时，又请了康复科医生会诊，加强康复治疗。患者在经过上述的治疗后症状渐渐得到好转。由于考虑到患者治疗有效，就继续上诉方案巩固治疗。

三、注意事项

1、患者在平时要注意生活规律，避免劳累，饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，增强体质。

2、建议戒烟酒。严格控制血压，按规范口服药物治疗，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道不适、肝功能异常等。

3、门诊定期随访，定期复查头颅核磁共振及血常规、肝肾功及凝血功能等。

四、治疗效果

患者经过上述治疗后右侧肢体无力症状有很大程度改善，言语仍有不利，右手可抬举，握力尚可，可自行下地行走，无头痛，无恶心呕吐及抽搐，无发热畏寒，精神软。

查体：神志清，精神软，言语不利，颈软，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射存在，高级智能检查正常；右侧鼻唇沟稍浅，右侧肌张力偏高，右上肢肌力4级，右下肢肌力5级，左侧肢体肌力5级,双侧指鼻及跟膝胫试验稳准；右侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。NIHSS评分2分，洼田饮水试验1级。出院前复查肝肾功电解质等未见明显异常。

五 、医生感悟

总结该患者的治疗经验，我也查阅了大量的相关文献，发现深穿支动脉梗死发生进展的可能性显著高于大动脉粥样硬化性卒中和心源性栓塞，可作为进展性卒中的独立预测因素。

多数研究显示，小血管病变导致的腔隙性梗死是发生进展性卒中的主要原因，该类患者在发病数小时至数天内神经功能缺损可进行性加重，推测动脉栓子形成或血管逐渐闭塞可能是深穿支动脉梗死进展的机制。

临床上如果再次遇到进展性卒中的患者，经过选择可给予替罗非班抗血小板、阿加曲班抗凝或扩容等药物治疗，防止血栓进一步扩大。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师