（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：男，71岁

疾病类型：脑梗死（左侧颈总动脉重度狭窄）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：左颈总动脉严重狭窄滤器保护下球囊扩张＋自膨胀支架植入术，抗血小板聚集，稳定斑块，清除自由基，改善侧枝循环等治疗

治疗周期：住院治疗14天，定期随访

治疗效果：患者右上肢麻木无力未再次发作，无言语不利，无肢体麻木，诉头昏好转，精神、食欲可。

一、初识患者

八月初的某天，我在门诊接诊了一例反复右上肢麻木无力发作的病人，这是一个年纪大约70岁左右的老大爷，自诉两天前在家无明显诱因下出现右上肢麻木无力，伴头昏、视物模糊，当时不慎摔倒，未碰及头部，无耳聋、耳鸣，无进食水呛咳，无吞咽困难，无言语不利，无意识丧失及大小便失禁，无胸闷、气促、心悸，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰等，右上肢麻木无力持续1小时才完全缓解，一开始没重视，后来上述症状反复发作，两天时间内出现了三次，最后一次发作症状持续2小时左右才逐渐缓解。老人这才感觉到不对劲，于是今天一大早就跑来医院就诊了。

既往体健，否认有高血压、糖尿病及心脏病病史。了解完病史，我心中马上有了判断，这明显就是一例典型的TIA发作（短暂性脑缺血发作），也就是我们俗称的“小中风”，对我们神经科医生来说，一旦出现TIA发作的病人往往意味着有很大机率进一步进展为脑梗塞，必须引起高度重视。

于是，我便认真地对病人进行专科查体，查体结果：患者血压116/63mmHg，神志清晰，言语流利，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在，眼球活动正常，眼球震颤阴性，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音，心率86次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腱反射对称存在，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性，指鼻试验阴性，闭目难立症阴性，跟膝胫试验阴性，浅感觉检查阴性，饮水试验阴性，ABCD2评分 5 分。  

TIA发作往往存在血流动力学的改变或微栓子脱落引起，需要进一步检查评估颅内外血管情况，事不宜迟，我随即安排病人住院治疗。

二、治疗历程

患者收住入院以后，立即安排三大常规、血生化、糖化血红蛋白、出凝血时间（评价凝血状况）、ESR、梅毒（了解神经血管损害）、甲状腺功能（了解甲状腺功能与血管损害情况）、叶酸、维生素B12（了解中风危险因素）、心脏B超、肝胆脾胰B超、心电图、颈动脉+椎动脉B超（了解血管情况）、胸部CT、头颅MRI+DWI＋MRA等检查，进一步查肿瘤指标鉴别瘤卒中等一系列的相关检查。

不多久，头颅核磁共振检查报告回示：右侧额叶、左侧额顶叶及左侧基底节区散在急性脑梗塞，建议随访。双侧基底节区、半卵圆区多发缺血腔隙灶。老年脑改变。头颅MRA未见明显异常。 

颈动脉+椎动脉B超结果示：

1、双侧颈动脉内中膜增厚伴双侧斑块形成（左侧较大低回声斑块外上方突向管腔内的低回声斑块稳定性待评估) 

2、双侧椎动脉显示段未见明显异常。实验室检查除了血脂胆固醇稍偏高之外其余检查结果也均未见明显异常。结合上述检查结果基本确诊为急性脑梗死，而非之前考虑的TIA。

诊断明确以后，我马上给予对症治疗，予拜阿司匹林片联合氯吡格雷片抗血小板，阿托伐他汀强化稳定斑块，前列地尔针改善微循环，丁苯酞注射液改善侧枝循环，依达拉奉针清除自由基等治疗。因为从患者的脑梗死病灶形态上分析考虑分水岭梗死，由低灌注引起，加之患者的颈动脉斑块性质不明确，可能存在溃疡性斑块，于是又紧接着安排了头颈部CTA检查。

结果回示却出人意料，只见：两侧颈内动脉颅内段多发管壁钙化斑块，右侧颈总动脉远段及左侧颈总动脉中远段管壁非钙化斑块形成，管腔轻中度狭窄。左侧颈总动脉远段软斑块局部突入管腔内致局部管腔狭窄，请结合临床。左侧锁骨下动脉起始部管壁非钙化斑块伴溃疡形成，管腔轻中度狭窄。双侧颈动脉分叉处管壁钙化斑块，管腔未见狭窄。这个老大爷的血管不查不知道，一查竟然这么多问题！

于是赶紧请示主任，主任查阅片子考虑患者颅内血管存在多发狭窄，建议进一步行脑血管DSA造影术检查。于是，在征得患方家属同意并签字以后，我们在DSA室给患者行经皮全脑血管造影术检查，术中行汤氏位、侧位片及左侧颈总动脉旋转造影，见左侧颈总动脉中段有一局限性重度偏心狭窄（约80%-85%左右），余颈内动脉及椎动脉分支显影良好。

考虑到患者已经出现了脑梗死的症状，且责任血管存在严重狭窄，完全符合支架置入的指征。于是我们随即进行了左颈总动脉严重狭窄滤器保护下球囊扩张＋自膨胀支架植入术，手术顺利。术后第二日查房，患者神志清楚，状态良好，无诉右上肢麻木无力发作，无言语不利，诉头昏好转，无诉头痛，由于考虑到治疗有效，就继续上诉方案巩固治疗，出院前复查了肝肾功电解质等。

三、注意事项

1、患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，增强抵抗力。

2、戒烟酒，避免感冒着凉，保持室内空气流通。

3、按规范口服药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、肝功能异常、皮疹等。

4、门诊定期随访，三个月后复查头颈部CTA或脑血管DSA及血常规、肝肾功等。

四、治疗效果

患者经过上述积极的治疗后右上肢麻木无力未再次发作，无言语不利，无肢体麻木，诉头昏好转。

查体：血压135/80mmHg，神志清晰，言语流利，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在，眼球活动正常，眼球震颤阴性，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腱反射对称存在，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性，指鼻试验阴性，闭目难立症阴性，跟膝胫试验阴性，浅感觉检查阴性，饮水试验阴性

五、医生感悟

颈动脉是是大脑的主要供血血管之一。据相关文献报道，重度颈动脉狭窄患者，即便采用有效的药物治疗控制，2年内脑缺血事件发生率也高达26%以上；而60%以上的脑梗塞是由于颈动脉狭窄造成，严重的脑梗塞可导致患者残疾甚至死亡。故而，颈动脉狭窄已经成为当今社会危害人们健康的“头号杀手”之一。

结合这个患者的治疗经验，其反复发作的肢体无力很可能是颈动脉狭窄引起的脑血流灌注不足所导致，所以我们今后遇到此类TIA发作的病人时，一定要引起重视，千万不能掉以轻心，临床检查中需要多加评估患者的颅内外血管情况，只有及早发现及时治疗才能有效预防更严重的脑梗死发生。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师