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基本信息：女 ，75岁

疾病类型：癫痫（癫痫大发作）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：地西泮针镇静， 丙戊酸钠注射液抗癫痫，神经节苷酯针营养脑神经，奥拉西坦注射液改善脑代谢及抗肺部感染等治疗。   

治疗周期：住院治疗14天，定期随访

治疗效果：患者目前神志清，对答切题，无发作性意识不清，无抽搐，无头痛，无恶心呕吐，无呛咳，无肢体疼痛，能进食，睡眠安

一、初识患者

上个月中旬的某天中午，我正准备去值班室午休，突然值班电话响了，一看又是急诊科打来的会诊电话。每次接到急诊科的电话，我心里总免不了忐忑不安，因为他们的会诊病人往往病情都很危重，让人身心俱疲，压力山大。果不其然，电话那头说刚刚120救护车送过来一个癫痫大发作的病人，让我赶紧过来会诊！

在我们神经科，癫痫大发作的病人是非常危急的，如果不采取积极有效的治疗，患者很可能因窒息而亡，或者大脑功能严重受损，遗留残疾。放下电话的我容不得多想，直接起身飞奔去了急诊科。

来到急诊抢救室一看，这是一个年纪70多岁的老太太，人已经神志不清，口吐白沫，四肢不停抽搐，心电监护仪不停发出刺耳的警报声，好几个医生和护士都围在病人床旁，正在紧张有序地做着抢救工作。于是我赶紧向一旁不知所措的家属询问病史，患者家属告诉我，老太太是2小时前在家时毫无征兆就突然出现了四肢抽搐，呈阵发性发作，每次持续时间数分钟，后自行清醒，前后连续共出现5次，抽动时伴有意识不清，口吐白沫，伴大小便失禁，无恶心呕吐，无舌咬伤，无大汗淋漓，无口唇发绀，无呼吸困难，无发热畏寒。

最后一次发作就是这次了，持续时间最久，这可把家里人都吓坏了，赶紧打120送来医院急诊了。既往身体健康，否认高血压、糖尿病及心脏病病史，不过几年前曾得过一次“脑部疾病“，具体不详，曾在我院治疗后好转，也没有类似的痫样发作。

了解完病情，我随即进行体格检查，查体发现：患者体温37.9℃，脉搏75次/分，呼吸15次/分，血压108/66mmHg，氧饱和度95%，神志欠清，双瞳孔等大等圆，约0.25cm，对光反射迟钝，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，心律齐，未闻及明显杂音，腹部平软，无反跳痛，四肢肌力查体不配合，双侧巴氏征未引出。

从这个病人症状体征上判为癫痫大发作是肯定是没问题的，但眼下最要紧的还是先止痫解痉治疗，于是，我赶紧指示护士开通静脉通路，快速推注地西泮针镇静，同时予丙戊酸钠注射液微泵泵入抗癫痫治疗。不到两分钟，患者就停止抽搐，安静下来了，接下去就是要查明原因了。考虑到病人年纪比较大，又是突然出现的癫痫发作，首先要排除颅内器质性病变引起，特别是额颞叶的脑梗塞或脑出血，甚至脑炎或肿瘤的可能。

事不宜迟，我马上安排头胸部急诊CT的检查，不一会儿，CT结果出来：双侧基底节、半卵圆区腔隙灶，建议MRI检查。 老年脑改变。脑白质疏松。两肺下叶炎症，建议治疗后复查。头颅CT检查结果既没有脑出血也没有占位性病变，不过单从CT片子上是无法判断有无脑梗塞的。为了进一步明确病因，我将患者收住入院。

二、治疗历程

患者住院后，我马上安排完善三大常规、生化、血气分析、出凝血时间（评价凝血状况）、心脏B超、双下肢深静脉B超（评估深静脉血栓风险）、心电图、头颅MRI+DWI＋MRA（了解颅内血管情况）、24小时动态脑电图等检查。

没过多久，血常规示：

血小板计数: 15.1 x10^9/L, 超敏C反应蛋白: 55.13 mg/L；

动脉血气分析报告：

酸碱度 pH: 7.29 , 二氧化碳分压 PCO2: 61 mmHg, 氧分压 PO2: 64 mmHg, 实测碳酸氢根 HCO3: 29 mmol/L, 钾 K: 3.3 mmol/l, 乳酸 LAC: 4.3 mmol/L。

脑部核磁共振报告回示：

右侧颞枕叶大片状异常信号，建议MR增强检查。两侧半卵圆区、脑室旁缺血灶。老年脑，脑白质变性。脑血管MRA未见异常。

24小时动态脑电图报告：

中度异常伴痫样放电（右侧额、颞部）。其他实验室检查及影像学检查未见明显异常。结合当前的检查结果，基本可以排除了脑梗死。

诊断：1.癫痫；2.肺部感染（吸入性肺炎）。

但是患者MR上显示的右侧颞枕叶大片状异常信号到底是什么呢？带着疑问，我调取并查阅了患者既往住院的资料，发现这个老太太在5年前曾患“脑脓肿”在我院住院，当时核磁共振检查报告示：右侧颞叶脑脓肿并右侧脑室积脓可能。原来引起老太太癫痫发作的就是这个位于右侧颞枕叶的脑脓肿遗留的病灶，这一下子就豁然开朗了，既然明确了诊断，那治疗上就得心应手了。

于是我根据药敏试验给患者加用了哌拉西林他唑巴坦针抗肺部感染，同时予神经节苷酯针营养脑神经，奥拉西坦注射液改善脑代谢等治疗。   

按该方案治疗的第三天，患者病情就逐渐好转，癫痫也未再发作，考虑到上述治疗有明显效果，就继续该方案巩固治疗，出院前停用了抗生素并改用丙戊酸钠缓释片口服预防癫痫治疗。

三、注意事项

1、患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，增强抵抗力。

2、避免熬夜，劳逸结合。

3、按规范口服抗癫痫药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括肝功能异常、皮疹等。

4、门诊定期随访，定期复查血常规及肝肾功及监测丙戊酸钠浓度等。

四、治疗效果

患者经过积极的治疗后症状得到明显改善，目前神志清，对答切题，无发作性意识不清，无抽搐，无头痛，无恶心呕吐，无呛咳，无肢体疼痛，能自行进食，睡眠安。

查体：神清，言语流利，两侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在，眼球活动正常，鼻唇沟居中，双肺呼吸音清，未可闻及明显干啰音，心率72次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腱反射对称存在，四肢肢体肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征未引出。出院前复查血常规、肝肾功电解质等也基本正常，未见明显药物不良反应。

五、医生感悟

癫痫大发作多见于成人，可由多种病因引起，如缺血缺氧，皮质发育不良，低级别胶质瘤、脑炎、外伤、脑血管病等。

大发作主要为癫痫放电快速传导至双侧半球导致双侧大脑同步或近同步放电，所导致的全身抽搐样症状。结合该患者的治疗经验，诊断癫痫其实并不困难，关键是如果通过细致的检查明确病因，特别是要仔细询问患者的既往病史，为后续的治疗提供方向性显得尤为重要。

目前癫痫病患者经过详细的检查正规合理的治疗，80%的癫痫病患者是完全可以治愈的。最关键的问题是早期检查，明确诊断，合理治疗，长期随访。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师