（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：男，49岁

疾病类型：脑梗死（大面积脑梗死、右侧颈内动脉闭塞）

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：抗血小板聚集，稳定斑块，脱水降颅压，清除自由基，改善侧枝循环，营养脑神经等治疗

治疗周期：住院治疗5天，转回当地医院治疗

治疗效果：患者轻度嗜睡，言语不利，左侧肢体无法活动，头痛稍减轻，无恶心呕吐，无发热畏寒

一、初识患者

上月底，我在急诊接诊了一例大面积脑梗死的病人，年纪不到50岁，老家是贵州山区的，年初带着老婆孩子一起来我们这边务工。据当时送他过来的同事说，当天上午病人在厂里做工时突然出现讲话口齿不清，随即出现左上肢无力，不能抬起，手里的工具直接就掉地上了，左下肢仅可勉强抬起，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，无唇舌咬伤，无意识丧失及大小便失禁，当时厂里也没重视，以为他工作疲劳过度，就让他去一旁休息。

后来上述症状持续存在不缓解，渐渐地患者左手一点力气也没有了，左脚也失去了知觉，人整个瘫到在地，神志也开始有些不清了，厂里老板这才感觉到不对劲，随即安排人七手八脚把他抬上车就送来医院了。因为工厂在郊区农村，离市中心路途遥远，加之路上又堵车，这一来二去耽搁了不少时间。等到患者送来我们医院，离最早发病时间已经过去5个小时，已然错过了阿替普酶4.5小时内的溶栓时间窗！

患者送至急诊室以后，刚好是我接诊，当时了解完病史并初步查体后，我马上判断出患者可能患了严重的脑卒中，因为根据他的查体结果示：血压131/90mmHg， 神志欠清，嗜睡状，呼之能醒，应答言语不利，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在，双眼向右侧凝视，眼球震颤阴性，左侧偏盲，鼻唇沟左浅，伸舌左歪，颈软，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音，心率81次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腱反射对称存在，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，四肢肌张力正常，左侧巴氏征阳性，左侧共济运动不能查，左侧偏身痛温觉减退，饮水试验阴性，NIHSS评分15分。

在我们神经内科，NIHSS评分是目前评估急性脑卒中患者病情轻重程度的一项非常重要的指标，分值越高，说明患者病情越重，预后越差。通常评分大于6分以上就需要怀疑存在颅内大血管的病变，而这个患者分值达15分之高，加之出现嗜睡、  双眼向右侧凝视及左侧肢体严重的偏瘫，病灶基本定位于右侧大脑半球。那至于是脑梗塞还是脑出血，查一下头颅CT马上就一目了然了。

事不宜迟，于是我马上安排了急诊头颈部CTA的检查，一方面既可以判断有无脑出血病灶，另一方面最重要的还是评估颅内大血管的情况。等患者CTA结果出来一看，我不禁倒吸一口凉气，只见：  C1-2水平右侧颈内动脉、右侧颈内动脉颅内段闭塞。左侧颈内动脉海绵窦段管壁钙化灶，管腔轻中度狭窄。左侧颈总动脉管壁软斑块形成。两侧椎动脉起始部狭窄。

这个病人右侧颈总动脉颅内段完全闭塞了！难外症状如此严重，这就是一例非常典型的大血管闭塞引起的大面积脑梗死，如果不及时治疗，后果不堪设想！但是患者已经错过了溶栓时间窗，接下去最好的办法就是进行颅内动脉支架取栓治疗，还有一线希望扭转乾坤。

于是我便将介入取栓的风险和利弊充分告知了匆忙赶来的患者家属，但是患者儿子却面露难色，原来他们都是外地人，在我们这边没有医保，而且介入治疗花费不菲，后续治疗也需要一大笔费用，他们是贵州山区的，经济条件非常困难，思考再三，无奈之下只能放弃取栓治疗，改用药物保守治疗。事已至此，也只能尽人事听天命了，于是我随即安排病人住院治疗。

二、治疗历程

患者收住入院以后，立即安排血常规、生化、糖化血红蛋白、出凝血时间（评价凝血状况）、ESR、梅毒（了解神经血管损害）、叶酸、维生素B12（了解中风危险因素）、心脏B超、心电图、颈动脉+椎动脉B超（了解血管情况）、头颅MRI+DWI＋MRA等检查，进一步查肿瘤指标鉴别瘤卒中等一系列的相关检查。

没多久，头部核磁共振检查报告回示：右侧大脑半球大面积脑梗塞。建议随诊。右侧颈内动脉颅内段、大脑中动脉、后动脉闭塞。 

颈动脉+椎动脉B超结果示：

1.两侧颈动脉内中层增厚伴多发软斑块形成 

2. 两侧椎动脉未见明显异常 。

心电图检查示： 1.窦性心律 2.正常范围。

实验室检查发现患者血糖指标非常高，达22.86 mmol/L，糖化血红蛋白: 14.1 %，从血糖指标看诊断糖尿病是无疑了。其余检查结果倒未见明显异常。进一步询问其既往史，才知道病人母亲也患有糖尿病，但是他本人一直不重视，平时也没有去体检测血糖，以至于可能长期患糖尿病也浑然不知，才导致今日的悲剧发生。

我们要知道，糖尿病病人脑卒中的风险远高于正常人群！

完善了基本检查结果后，我马上给予对症治疗，予拜阿司匹林片联合氯吡格雷片抗血小板，瑞舒伐他汀强化稳定斑块，甘露醇针脱水降颅压，前列地尔针改善微循环，神经节苷酯注射液营养脑神经，丁苯酞注射液改善侧枝循环，依达拉奉针清除自由基及护胃、胰岛素降血糖等治疗。

因为从患者大面积脑梗死，风险很大，完全存在病情进展、再梗塞致呛咳甚至窒息、偏瘫加重、昏迷、继发癫痫、急性脑疝等可能。请脑外科医生过来会诊，患方也因为家庭经济条件困难而拒绝进一步手术，只能继续保守治疗。

在治疗的第五天，患者神志稍清醒，但仍有轻度嗜睡，言语不利，左侧肢体依然无法活动，头痛稍减轻，无恶心呕吐，无发热畏寒 。眼看治疗稍有起色，但是患者住院费用实在承担不起了，无奈只能签字自动出院，转回老家医院继续治疗。

三、注意事项

1、患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，增强抵抗力。

2、戒烟酒，避免感冒着凉，加强护理，预防并发症。

3、按规范口服药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括胃肠道出血、肝功能异常、皮疹等。

4、转当地医院继续治疗。

四、治疗效果

患者经过上述治疗后症状稍有改善，仍言语不利，左侧肢体无法活动，头痛稍减轻，无恶心呕吐，无发热畏寒 。

查体：血压152/85mmHg，轻度嗜睡，言语不利，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在，双眼向右侧凝视，眼球震颤阴性，左侧偏盲，鼻唇沟左浅，伸舌左歪，颈软，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音，心率67 次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腱反射对称存在，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，四肢肌张力正常，左侧巴氏征阳性，左侧共济运动不能查，左侧偏身痛温觉减退，饮水试验阴性，NIHSS评分13分。

五、医生感悟

大面积脑梗死通常是颈动脉主干，大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中，导致该动脉供血区的脑组织坏死。该病是是脑卒中较为严重的一类，发病突然，病情严重，即使抢救成功后生活质量仍然低下。急性期病死率为5%～15%，多死于肺炎、脑疝、心力衰竭等。10%～20%的患者在10天内发生第二次脑梗死，二次梗死的病死率更高。

结合该病人的治疗经验，假如这个患者平时多注意身体，及早发现有糖尿病，严格控制血糖，会不会大大降低脑卒中的发生率？假如他在出现脑梗死症状的第一时间里，厂里就打120送至医院，采取积极有效的药物溶栓治疗，那病人会不会有更好的预后？可惜没有那么多的假如，在这里我只能祝愿这个病人回老家治疗后能有一个良好的恢复吧。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师