（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

基本信息：女，68岁

疾病类型：帕金森病

治疗医院：台州市立医院（三乙）

治疗方案：抗震颤及改善行动迟缓，营养神经，恢复大脑皮质兴奋与抑制过程间的平衡失调，改善脑代谢等治疗

治疗周期：住院治疗10天，定期随访

治疗效果：患者手抖动明显缓解，可持笔写字，精神、食欲可

一、初识患者

半个月前，我在门诊收治了一位帕金森病的老大妈。她是从3年前不明原因下开始出现行动缓慢及肢体抖动，以左上肢明显，但是只是轻微抖动，上肢伸展活动时略显僵硬，活动不灵，尚能持物，右上肢无明显受限，生活尚能自理，行走虽然缓慢，但步行还是平稳，伴有颈胀感，无耳鸣、耳塞、听力下降，无头痛，无恶心，无呕吐，无言语不利、无肢体麻木无力，无四肢抽搐，无复视及黑矇，无耳鸣，无进食水呛咳，无吞咽困难，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸等。

曾在当地医院治疗，给予“美多芭”口服治疗，一开始感觉有明显效果，就这样一直服用。至今年上半年，老大妈的右下肢也开始出现了抖动，静止时震颤更明显，逐渐出现行走困难，行动迟缓。因为疫情期间去一趟医院实在不方便，大妈就自行加大了口服“美多芭”的剂量，但是效果依然不理想。当药物起效时，也只能扶着走，药效过后，只能静坐。生活失去了质量，大妈无比痛苦，后来经亲戚介绍，才辗转来我们医院，想寻求进一步的治疗。

在了解完病史以后，我随即进行了查体，发现患者血压133/70mmHg， 神志清晰，面具脸，言语流利，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在，眼球活动正常，眼球震颤阴性，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音，心率79次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腱反射对称存在，肢体肌力5级，四肢肌张力增高，上肢不自主抖动，握拳差，踏地差，双侧连带运动减少，双侧巴氏征阴性，指鼻试验阴性，闭目难立症不合作，跟膝胫试验阴性，浅感觉检查阴性，饮水试验阴性。

做完体格检查，从这个病人的病史及临床体征上看，诊断为帕金森病是基本没有问题的。但也许有不少人会感到疑惑，美多芭不是治疗帕金森病震颤的特效药吗，为什么这个大妈吃了那么久病情反而更加严重了？

其时我们真正有经验的神经内科医生都知道，这就是帕金森病人临床治疗过程中一种特殊的现象——“开关现象”，这是在服用美多芭（左旋多巴）药物后期的一种不良影响，患者在药物发生作用阶段能够恢复到正常人的功能状态，药效一过就会突然出现肌肉僵直、震颤、运动迟缓等症状。

这种行为就像是电源开关一样，可在一天之中反复交替出现多次，无法预测，严重影响了帕金森病人的生活质量。老大妈眼下的情况，肯定是需要调整用药，为了进一步治疗，于是我将她收住入院。

二、治疗历程

患者住院后，我马上安排完善血常规、肝肾脂糖电解质、糖化血红蛋白、出凝血时间（评价凝血状况）、ESR、梅毒（了解神经血管损害）、甲状腺功能（了解有无甲状腺功能亢进）、叶酸、维生素B12（了解中风危险因素）、铜兰蛋白、心脏B超、肝胆脾胰B超、心电图、颈动脉+椎动脉B超（了解血管情况）、头颅MRI+DWI＋MRA等检查。

不多久，各项检查报告陆续回示，心电图示：

 1.窦性心律 2.T波改变（下壁、前侧壁）。

颈动脉+椎动脉B超示：

1.右侧颈动脉局部钙斑形成

2. 两侧颈动脉、椎动脉显示段未见明显异常。

心超示：

1. 左室舒张功能减退   2. 室间隔增厚   3. 轻度主动脉瓣反流 4. 各房室大小正常。

肝胆B超示： 

1. 肝囊肿  2. 胆囊多发结石  3. 脾、胰未见明显异常 。

脑核磁报告回示：

双侧侧脑室旁、半卵圆区多发缺血灶，建议随诊。

头颅MRA未见明显异常。

血常规、肝肾功电解质、甲状腺功能等实验室检查余均未发现异常的指标。

结合上述检查结果，基本排除了血管性帕金森综合征及多系统萎缩等可能性，诊断原发性帕金森病明确！因为考虑到这个老大妈是服用过量的美多芭引起的开关现象，于是我调整了药物治疗方案。改用左双多巴缓释片联合普拉克索片小剂量开始使用抗震颤麻痹及改善行动迟缓症状，神经节苷酯针营养神经，天麻素针恢复大脑皮质兴奋与抑制过程间的平衡失调，艾地苯醌片改善脑代谢等对症治疗。

按该方案治疗的第三天，效果就立竿见影了，查房时，患者手脚抖动及肌肉僵硬症状就明显减轻了，关键是未再出现了恼人的开关现象。可把老大妈高兴坏了，拉着我的手直夸我医术高超！由于考虑到治疗有效，就继续上述方案巩固治疗，出院前复查了肝肾功电解质等。

三、注意事项

1、患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，多锻炼，增强抵抗力。

2、忌烟酒，避免感冒着凉，保持室内空气流通、清洁卫生。

3、按规范口服药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括头晕、共济失调、皮疹等。

4、门诊随访，定期复查血常规及肝肾功等。

四、治疗效果

患者经过积极的治疗后症状得到明显改善，肢体抖动明显缓解，行动无明显僵硬迟缓。

出院时查体：神志清晰，面具脸，言语流利，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在，眼球活动正常，眼球震颤阴性，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音，心率82次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腱反射对称存在，四肢肢体肌力5级，四肢肌张力仍偏高，有轻微的静止性震颤，双侧巴氏征阴性，指鼻试验阴性，闭目难立症不合作，跟膝胫试验阴性，浅感觉检查阴性，饮水试验阴性。 后期门诊复查血常规、肝肾功也未见明显药物不良反应。

五、医生感悟

帕金森病是因大脑中化合物多巴胺的缺少引发的一种神经变性疾病。其实，早期的帕金森病人脑内仍能生成多巴胺，但是数量在减少。药物（如美多巴中的左旋多巴）补充了这种不足，于是病人脑内便不再自己生成多巴胺，而完全依赖于药物的补充。

但药物往往是把双刃剑，开关现象是帕金森病患者长期服用左旋多巴类药物后出现的药效波动现象。当药物开始起作用时，病人活动自如，处于“开”状态；当药物失去作用时，病人的活动变得非常困难，甚至如冻僵一般，称为“关”状态。

总结该患者治疗的经验

长期应用一种疗法或单方单药往往容易引致类似“开关”现象等副反应。因此，患者即使已被确诊，也应定期请专科医生调整治疗方案，医生会根据年龄症状类型和严重程度、功能受损状态，按照“最小剂量，最佳效果，细水长流，不求长效”的用药原则，可减轻这些症状。

姓名：李哲

单位：台州市立医院

科室；神经内科

职称：主治医师