肺癌是一类起源于支气管黏膜上皮细胞或腺体的恶性肿瘤，统计显示，全球2020年肺癌新增220万例，死亡180万例。肺癌发病率在男性仅次于前列腺癌，在女性仅次于乳腺癌。肺癌致死率位居所有恶性肿瘤的首位。肺癌病理学上分为非小细胞肺癌（non- small cell lung cancer， NSCLC）和小细胞肺癌（small cell lung cancer， SCLC）。NSCLC占所有肺癌的80%～85%，主要组织学类型是鳞癌和腺癌。SCLC仅占所有肺癌的15%～20%，部分对放疗和化疗药物敏感，但容易复发和转移，治疗方案目前仍是以放化疗为主的综合治疗。故本专家共识采取包括支气管动脉灌注术（bronchial arterial infusion， BAI）和支气管动脉化疗栓塞术（bronchial arterial chemoembolization， BACE）在内的综合治疗肺癌类型，主要指的是NSCLC。根据肺癌发生部位可分为中央型、周围型和其他特定部位类型。早期肺癌的治疗原则仍以手术切除为主，旨在提高患者的生活质量和生存期。临床诊断的肺癌约30%有手术根治性切除机会。传统的系统化疗、放疗对晚期肺癌的疗效有限，且有一定不良反应，肺癌发病率较高的高龄患者或伴有严重基础疾病的患者往往不能耐受或不能耐受足够疗程。分子靶向和免疫治疗是近十年来应用于肺癌临床治疗的重要手段，主要适用于部分具有基因突变和免疫表达高的NSCLC患者，指南中已经作为一线治疗，但在用药后一定阶段会出现耐药情况。
肺癌的经血管介入治疗是指经导管向肺癌的供血动脉直接灌注化疗药物和（或）以栓塞剂阻断肺癌血供的治疗方法。区域性动脉灌注化疗通过提高肿瘤区域的药物浓度，更大程度地杀灭肿瘤细胞，联合栓塞可以延缓靶区药物流失，促使肿瘤组织缺血缺氧坏死，提高疗效。肺癌的供血动脉主要包括支气管动脉、肺动脉及其他体循环动脉，其中以支气管动脉为主。中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会组织制定本共识，主要是讨论BAI/BACE治疗不可切除的中晚期肺癌，作为临床开展相关工作的参考依据，加速积累循证医学证据，以促进BAI/BACE尽快进入肺癌临床诊治指南，更好地发挥其在肺癌综合治疗中的作用。
BAI/BACE治疗肺癌的优势：
（1）肿瘤供血动脉直接灌注化疗，提高肿瘤区域的药物浓度，提高细胞毒作用。
（2）BAI/BACE用药总剂量较系统化疗剂量少，肿瘤局部疗效好，全身不良反应小，患者生活质量高。
（3）即使系统化疗已经耐药的药物，改为BAI/BACE后一般仍然可以获得满意疗效。
（4）栓塞优势，联合栓塞可以加强止血，延缓药物冲刷流失，促进肿瘤缺血坏死。载药微球可以携载化疗药物延长作用时间，同时栓塞肿瘤。
（5）微创、高效，对患者影响小，恢复快，可重复性强。
肺癌的血供及其相关血管的病理生理状态是BAI/BACE的解剖基础。肺组织具有两套独立的循环系统：肺循环系统和体循环系统。有学者认为肺癌，尤其是少部分周围型肺癌，由肺动脉和支气管动脉共同参与供血。肺癌动物模型研究表明，周围型肺癌以支气管动脉供血为主，少数有肺动脉参与供血，特别是转移性小结节。动物实验研究发现，肺外围较小的周围型肺癌和转移性肺癌与肺动脉关系密切，肺动脉可能参与供血，但直接证据不足。随着影像学的发展，较多的证据和临床经验表明，以支气管动脉为代表的体循环是中晚期肺癌包括转移性肺癌的主要供血动脉。因此，以支气管动脉为代表的体循环供血动脉置管是BAI/BACE 最主要的血管治疗途径。
常见的支气管动脉起源变异一般分为4种类型：
①左2右1，即2条左侧支气管动脉起源于降胸主动脉，1条右侧支气管动脉起源于ICBT，约占40.6%；
②左右各1，即1条右侧支气管动脉起源于ICBT，1条左侧支气管动脉起源于降胸主动脉，约占21.3%；
③左右各2，即2条右侧支气管动脉分别起源于ICBT和降胸主动脉，2条左侧支气管动脉分别起源于降胸主动脉，约占20.6%；
④左1右2，即1条左侧支气管动脉起源于降胸主动脉，2条右侧支气管动脉分别起源于ICBT和降胸主动脉，约占9.7%。
适应证和禁忌证
适应证
BAI/BACE为不适合目前标准治疗的进展期肺癌患者提供了重要的治疗机会。目前研究报道，BAI/BACE主要用于无法手术切除的Ⅲb期以上NSCLC和无法手术切除或放化疗后进展的SCLC。对于发生肺外转移的患者，可采用BAI/BACE控制肺内病灶联合其他局部或全身治疗。具体适应证目前不太明确，大致总结如下。
（1）经过标准治疗（放化疗，靶向、免疫治疗）无效、进展或复发的Ⅲb期以上的肺癌患者。
（2）拒绝标准治疗或者标准一、二线治疗无效、复发的Ⅱ～Ⅲ期肺癌，特别是中央型肺癌患者。
（3）基于标准治疗的联合治疗。
（4）伴有咯血的肺癌患者。
（5）气管内病灶内镜治疗前的预防性止血治疗。
（6）肺癌合并气道狭窄或者肺不张。
（7）无法切除或无法消融的肺转移瘤。
禁忌证
在选择BAI/BACE微创、安全和有效治疗肺癌前，需考虑以下禁忌证或相对禁忌证，可根据具体情况进行调整。
（1）白细胞＜3.0×109/L、中性粒细胞＜1.5×109/L、红细胞＜2.0×1012/L、血红蛋白＜80 g/L、血小板＜50×109/L。
（2）有严重出血倾向、短期内不能纠正的凝血功能障碍者（凝血酶原时间＞18 s，凝血酶原活动度＜40%）。
（3）严重肺纤维化和肺动脉高压者及各种原因所致肺循环血供减少者。
（4）穿刺部位皮肤感染未控制且无法更换穿刺部位、全身感染、高热（体温＞38.5 ℃）者。
（5）严重肝、肾、心、肺功能不全者，严重脱水及营养代谢紊乱无法在短期内纠正或改善者。
（6）大量胸腔积液、心包积液控制不佳者。
（7）预期生存期＜3个月者。
（8）对含碘对比剂过敏，不能仰卧，不能配合完成穿刺、插管和造影，或发作期精神病患者。
（9）术中造影发现不能超选择插管完全避开脊髓动脉等危险血管者。
（10）胸主动脉覆膜支架植入术后，术前评估无法完成选择性支气管动脉插管者。但考虑锁骨下动脉及腹腔动脉等异位起源或侧支供血者也可适用。
肺腺癌用药方案：
一线推荐顺铂（或卡铂、奈达铂）联合培美曲塞。二线推荐顺铂（或卡铂、奈达铂）联合多西他赛、白蛋白紫杉醇。
肺鳞癌用药方案：
一线推荐顺铂（或卡铂、奈达铂）联合多西他赛或白蛋白紫杉醇。二线推荐顺铂（或卡铂、奈达铂）联合长春瑞滨等。
SCLC一线推荐顺铂或卡铂联合依托泊苷，一线化疗后6个月内复发或进展者二线可选择拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、长春瑞滨、替莫唑胺或紫杉醇等药物，6个月后复发或进展者可选择初始治疗方案。
肺癌的经动脉途径用药尚无成熟方案，主要参考系统化疗方案进行，包括疗程和剂量。因经动脉途径的区域性灌注化疗（包括药物洗脱微球）主要发挥的是区域性高浓度化疗药物的作用，浓度越高细胞毒作用越强，因此优选浓度依赖型的细胞周期非特异性药物，而尽量不用细胞周期特异性药物。临床经验提示吉西他滨、长春瑞滨及其他油性化疗药物对血管刺激性较强，灌注过程中患者疼痛、刺激性咳嗽、动脉痉挛、脊髓损伤发生风险较高，不推荐使用。
准备根据栓塞效果和生物相容性，选择明胶海绵颗粒、PVA颗粒、空白微球等栓塞剂。不推荐使用近端栓塞材料如弹簧圈、液态栓塞剂如碘化油、无水乙醇等，以减少支气管、食管坏死风险，部分情况下可使用弹簧圈行保护性栓塞。
近年来，药物洗脱微球除了成熟地应用于肝动脉化疗栓塞治疗肝脏肿瘤外，也已经应用于肺癌的BACE。药物洗脱微球支气管动脉化疗栓塞术（drug- eluting beads bronchial arterial chemoembo- lization， DEB- BACE）尤其对难治性肺癌的治疗取得了满意的疗效。目前临床所用药物洗脱微球主要是DC/LC Beads、HepaSphere、CalliSpheres、Tandem等，有些新的产品还在研发。它们的粒径大小和生物特性不完全相同，载药机制包括吸附作用、离子交换、离子键等，比较成熟的载药药物有多柔比星、吡柔比星、伊立替康、奥沙利铂、顺铂、吉西他滨等，临床使用药物洗脱微球时要结合肺癌化疗方案选择合适的药物加载。
肺癌的支气管动脉造影表现
①供血支气管动脉增粗、增多、扭曲紊乱；②肿瘤血管形成，绝大多数肺癌肿瘤内出现新生、扭曲、杂乱无章的小血管；③肿瘤染色，在实质期可以表现为较均匀浓染的肿瘤轮廓，中心坏死区可以染色不明显；④体循环短路与分流，肿瘤侵犯、破坏血管，加之支气管动脉体循环压力高于肺循环，肿瘤内支气管动脉与肺动静脉直接交通并分流；⑤肺门、纵隔转移淋巴结也呈肿瘤血管及染色表现。
药物灌注及栓塞
根据配置要求将化疗药物溶于50～100 mL生理盐水或葡萄糖溶液，部分药物可能需要更多的溶媒，以避免注入过程造成动脉痉挛、疼痛、心率异常、短暂皮质性黑矇等不良反应，建议每种药物持续30 min以上缓慢灌注，不能少于5 min。有条件的可以使用微泵持续恒速灌注，或留置动脉导管回病房按系统化疗时间持续泵入。因支气管动脉总体上较纤细，造影导管及微导管原位留置固定较困难，所以对支气管动脉的置管持续灌注应用较少。对血管刺激强的药物如吉西他滨要慎重使用或尽量稀释，否则推注时容易发生刺激性咳嗽；依托泊苷尽量按静脉用药浓度稀释，否则可能造成短暂皮质性失明或黑矇。术中可以适当使用2%利多卡因稀释后先行少量缓慢灌注，以减轻咳嗽症状，但导管头未越过脊髓动脉支开口或有支气管动脉- 肺动/静脉交通时要慎重。灌注过程中注意适时手推造影确认微导管位置。有多支靶动脉时应根据每支动脉供血比例合理分配药物。
灌注药物完毕后，再次手推造影确认微导管位置，根据造影肿瘤染色情况，以适量对比剂混合适当粒径的栓塞材料经导管缓慢推注，此过程必须严格透视下进行，密切观察栓塞剂流向，观察流注速度，避免反流。为防止栓塞剂经侧支或支气管动脉- 肺动脉瘘进入非靶血管，推荐选择粒径大于300 μm的栓塞材料。无异常瘘口时可以先用较小粒径栓塞材料（150～350 μm），后用较大粒径栓塞剂（350～560 μm或更大），计划进行下次治疗的要注意保留靶动脉主干。一般禁用无水乙醇及慎用碘化油等液体栓塞剂。
对BACE术中栓塞的必要性，有研究与单纯灌注卡铂相比，灌注卡铂加主干栓塞可以有效提高肿瘤和保持肿瘤组织内卡铂浓度，降低外周血中卡铂浓度，可提高疗效，减少不良反应。对肿瘤较大者，为了减少栓塞导致的肿瘤快速大面积坏死、空洞形成、周围大血管特别是肺动脉暴露破裂大出血危险，推荐先进行2～4个疗程的BAI，待肿瘤缩小后再联合栓塞，特别是计划使用药物洗脱微球栓塞者。需要强调的是栓塞治疗肺癌的相关研究证据较少，临床应用尤其要慎重，特别是使用不可吸收的栓塞材料。
术后处理
治疗完毕，退出导管、导管鞘，穿刺点压迫止血包扎。以绷带包扎者建议先压迫10～15 min，再以弹性绷带“8”字形加压包扎。如果使用专用动脉压迫器止血，可以压迫止血3～5 min后换用动脉压迫器，注意压迫器固定，防止移位。向患者说明注意事项，加强护理监控。股动脉穿刺要求术后绝对卧床，穿刺侧下肢制动6～8 h，根据术前患者凝血功能状态、血小板计数水平，压迫6～12 h。根据患者情况和条件使用血管闭合器或缝合器者可以减少绝对卧床时间。术后避免剧烈运动，避免发生股动脉穿刺点动脉瘤或动静脉瘘形成。观察3 d左右。桡动脉或远桡动脉穿刺者通常穿刺点压迫1.5～2 h。期间根据病情给予补液、抗生素、止咳化痰、止吐等对症治疗。复查血常规、肝肾功能、电解质，无明显异常或给予纠正异常后可出院。
