
一、臂丛神经
臂丛神经由5~8颈神经前支和第一胸神经前支大部分组成。经斜角肌间隙穿出,行于锁骨下动脉后上方,经锁骨后方进入腋窝。
臂丛五个根的纤维先合成上、中、下三干,由三干发支围绕腋动脉形成内侧束、外侧束和后束,由束发出分支主要分布于上肢,有些小分支分布到胸上肢肌、背部浅层肌和颈深肌。
臂丛神经主要的分支有:胸背神经、胸长神经、腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经。
臂丛神经主要支配上肢和肩背、胸部的感觉和运动。
二、臂丛神经的锁骨上分支
臂丛神经的锁骨上分支是在锁骨上方发自臂丛尚未形成3条神经束之前的各级神经干,锁骨下分支则在锁骨下方发自臂丛的内侧束、外侧束和后束。
臂丛神经的锁骨上分支多为行程较短的肌支,分布于颈深肌群、背部浅层肌(斜方肌除外)、部分胸上肢肌及上肢带肌。
胸长神经(C5~C7),起自相应神经根,形成后在臂丛主要结构的后方斜向外下进入腋窝,继沿胸侧壁前锯肌表面伴随胸外侧动脉下行,分布于前锯肌和乳房外侧份。此神经的损伤可导致前锯肌瘫痪,出现以肩胛骨内侧缘翘起为特征的“翼状肩”体征。
肩胛背神经 (C4,C5),自相应脊神经根发出后,穿中斜角肌向后越过肩胛提肌,在肩胛骨和脊柱之间伴肩胛背动脉下行,分布至菱形肌和肩胛提肌。
肩胛上神经 (C5、C6) ,起自臂丛的上干,向后走行经肩胛上切迹进入冈上窝,继而伴肩胛上动脉一起绕肩胛冈外侧缘转入冈下窝,分布于冈上肌、冈下肌和肩关节。肩胛上切迹处该神经最易损伤,损伤后表现出冈上肌和冈下肌无力,肩关节疼痛等症状。
三、腋神经(C5为主:C5、C6,三角肌)
腋神经发自臂丛后束,伴旋肱后动脉绕肱骨外科颈的后方至三角肌深面。
发肌支支配三角肌和小圆肌。皮支由三角肌后缘穿出,分布于肩部和臂部上1/3外侧面皮肤。
肱骨外科颈骨折,肩关节脱位或腋杖的压迫都可致腋神经损伤,损伤后主要表现为三角肌瘫痪,肩关节外展幅度变小或不能外展,三角肌区皮肤感觉障碍,倘三角肌萎缩,肩部失去圆隆外观,肩峰突出,形成"方肩"畸形。
四、肌皮神经(C6为主:C5、C6、C7,肱二头肌)、胸长神经、胸背神经
肌皮神经,自外侧束发出向外下斜穿喙肱肌,经肱二头肌和肱肌之间下行,发出分支支配此三肌。终支在肘关节稍上方的外侧,穿深筋膜至皮下,改称前臂外侧皮神经,分布于前臂外侧皮肤。
胸长神经,起于锁骨上方发自臂丛,沿前锯肌外侧面下降,并支配该肌。损伤此神经可引起前锯肌瘫痪,表现为"翼状肩",上肢上举困难,不能做梳头动作。
胸背神经,起自后束,沿肩胛骨外侧缘伴肩胛下血管下行,分布于背阔肌。乳腺癌根治术清除淋巴结时,注意勿损伤此神经。损伤后不能做背手动作。
五、桡神经(C7为主:C5、C6、C7、C8、T1,肱三头肌、前臂伸肌)
桡神经是后束发出的一条粗大的神经,初在腋动脉的后方,继而伴肱深动脉向后,在肱三头肌深面紧贴桡神经沟向下外行,至肱骨外上髁前方分为浅支和深支。桡神经浅支在肱桡肌深面伴桡动脉下行,至前臂中、下1/3交界处转向手背,分布于手背桡侧1/2以及桡侧2个半手指近节背面皮肤。桡神经深支至前臂后面深浅层肌之间下降,分数支,其长支可达腕部
桡神经肌支支配肱三头肌、肱桡肌和所有前臂后群肌。皮支除上述外,还分布于臂和前臂后面的皮肤。
肱骨干骨折易损伤桡神经。损伤后运动障碍主要表现为前臂伸肌瘫痪,不能伸腕、伸指,抬前臂时呈"垂腕征";感觉障碍以第1、2掌骨间隙背面的"虎口区"皮肤最为明显。
六、正中神经(C8为主:C6、C7、C8、T1,前臂屈肌)
正中神经以两根分别起于内、外侧束,两根夹持腋动脉。向下成锐角汇合成正中神经,沿肱二头肌内侧缘伴肱动脉下行至肘窝,穿旋前圆肌于前臂指浅、深屈肌之间下行,经腕管至手掌。先发出正中神经反支进入鱼际,继而发出3条指掌侧总神经,再各分为2支掌侧固有神经至1~4指相对缘。
正中神经在臂部无分支,在肘部、前臂和手掌发出肌支,支配除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂前群肌。在手掌支配除拇收肌以外的鱼际肌和第1、2蚓状肌。其皮支管理手掌桡侧2/3、桡侧三个半指的掌面以及背面中、远节皮肤的感觉。
正中神经损伤多发生于前臂和腕部,损伤后主要出现:运动障碍,表现为前臂不能旋前,屈腕力减弱,拇指、食指及中指不能屈,拇指不能做对掌运动。感觉障碍,表现为皮支分布区感觉障碍,尤以拇指、食指、中指远节最明显。手畸形,鱼际肌萎缩,手掌变平坦,形成"猿手"。
七、尺神经(T1为主:C8、T1,手内肌)
尺神经发自臂丛内侧束,在腋动、静脉之间出自腋窝,沿肱二头肌内侧缘伴肱动脉下行,至臂中份穿内侧肌间隔至臂后面,再下行穿过内上髁后面的尺神经沟,在此处,其位置表浅。尺神经在前臂尺侧腕屈肌深面伴尺动脉下行,至桡腕关节上方发出尺神经手背支,本干下行经豌豆骨桡侧分为浅支、深支入手掌。
尺神经在前臂发出肌支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半;在手掌发出深支支配小鱼际肌、拇收肌、骨间肌及第3、4蚓状肌。尺神经的皮支在手掌分布于小鱼际、尺侧一个半指的皮肤;在手背分布于手背尺侧1/2、尺侧一个半指及无名指近节的桡侧半和中指近节尺侧半的皮肤。
肱骨髁上骨折时易损伤尺神经。尺神经受损后主要表现为屈腕力弱,无名指和小指的远节不能屈;小鱼际肌萎缩变平坦,拇指不能内收;骨间肌萎缩,掌骨间出现深沟,各指不能相互靠拢;各掌指关节过身,第4、5指的指间关节弯曲,形成"爪形手"。手掌、手背内侧缘感觉丧失。
八、颈椎间盘突出症
颈椎间盘突出症指颈椎的椎间盘退变基础上的髓核及部分纤维环向周围组织突出,压迫相应脊髓、脊神经根或椎动脉而产生的一系列临床症状,如颈肩痛、突然晕厥、四肢麻木甚至瘫痪等。
中央型颈椎间盘突出:早期症状不明显,以感觉障碍为主或以运动障碍为主,晚期则表现为不同程度的脊神经损害,如步态笨拙、活动不灵、走路不稳、常有胸腰部束带感、重者可卧床不起,甚至呼吸困难,大小便失禁等。
侧方型颈椎间盘突出:患侧上肢麻木感,重者可出现剧烈疼痛,如刀割样或烧灼样,同时伴有针刺样或过电样窜麻感,疼痛症状可因咳嗽而加重,此外尚有痛性斜颈、肌肉痉挛及颈部活动受限等表现,尚可出现上肢发沉无力、握力减退、持物坠落等现象。
旁中央突出型颈椎间盘突出:除有侧方突出型的表现外,尚可出现不同程度的单侧脊髓受压的症状,表现为病变水平以下同侧肢体肌肉过于紧张、力量却减弱、肌腱反射亢进,出现触觉及深感觉障碍。
颈椎间盘突出症传统的方法是颈椎前路椎间盘切除椎间融合术。优点是减压彻底,缺点是融合节段。
颈椎间盘突出症的微创治疗时颈椎内镜技术,颈椎内镜技术有两种,分为前路和后路内镜手术。优点是创伤小、效果好、康复快。