患者信息

姓名：庞**

性别：女

年龄：44岁

身高/体重：160cm/58kg

引言

盆腔炎(pelvic inflammatory disease, PID)是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。由于定位不准确，疾病播散不局限于一个器官，所以统称为盆腔炎症疾病。由于该疾病治疗周期较长，若未及时治疗或治疗不彻底，容易反复发作，预后不良发展为盆腔炎性疾病后遗症，造成不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛等，严重影响妇女身心健康。

现病史

患者既往月经规律，16岁初潮，4天/20-28

天，量中，色红，经行偶有腹痛，可忍受，偶有经前乳房胀痛，腰酸腰困;平素白带量适中，无异味，末次月经:2024-01-14.两个月前出现下腹间断性疼痛，可忍受，伴腰酸腰困，无阴道异常出血流液等，无异常分泌物，患者自行间断口服消炎药（具体不详），疼痛稍有缓解，但疼痛反反复复，患者未重视，今日就诊于我科门诊，行妇科检查子宫体及左侧附件区压痛明显，妇科超声示:子宫：前位，大小约7.5X4.2X 4.5cm,形态规则，宫壁回声分布均匀，宫腔线居中，内膜厚（双层）1.4cm。宫颈处探及数个无回声区，边界清，较大约0.4X0.5cm。宫颈前后径：3.0cm，附件：左侧卵巢：3.0X2.0X2.5c m;右侧卵巢：3.2X1.9X2.3cm;卵巢大小、形态及其内部结构未见异常。膀胱：充盈良好，壁完整，腔内液性暗区清晰。门诊医师建议住院系统治疗，遂以“盆腔炎"之诊断收住入院。入院症见：下腹胀痛，无阴道出血，腰酸腰痛，无发热、发冷，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，纳可，眠可，大小便正常。近期体重无明显增减。

既往史

否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等病

史，否认“结核、肝炎”等急慢性传染病史;2007年行剖宫产术，否认其他手术史；否认输血史；否认外伤史;药物过敏：青霉素，否认其他食物、药物过敏史。

查体

体温：36.5°C脉搏：76次/分呼吸：19次/分血压:135/84mmHg, 舌暗红，苔白腻，脉弦数。妇科检查：外阴：已婚未产式，无斑疹及色素沉着:阴道:通畅，粘膜潮红，阴道内见少量白色分泌物，色淡，无异味；宫颈常大，光滑，质中，举摆痛(++)；子宫前位，常大，质中，活动度可，压痛(++)，双附件区未触及明显异常包块，左侧附件区压痛(+)，右侧附件区无压痛。

辅助查体

1.妇科超声示:宫颈潴留囊肿，双侧卵巢、膀胱未见明显异常。子宫：前位，大小约7.5X4.2X4.5cm,形态规则，宫壁回声分布均匀，宫腔线居中，内膜厚（双层） 1.4cm。宫颈处探及数个无回声区，边界清，较大约0.4X0.5cm。宫颈前后径：3.0cm。附件：左侧卵巢:3.0X 2.0X2.5c m;右侧卵巢：3.2X1.9X2.3cm;卵巢大小、形态及其内部结构未见异常。膀胱:充盈良好，壁完整，腔内液性暗区清晰。2.宫腔分泌物提示解脲脲原体阳性。

诊断与辅助鉴别

中医诊断：盆腔炎 湿热瘀阻证

西医诊断:慢性盆腔炎（支原体感染）

1.中医辨病辨证依据:患者素体虚弱，正气不足，气虚无力行血，血行不畅，至瘀血内停，湿热下注，湿热瘀阻，不通则痛，发为盆腔炎；湿热瘀血内阻，不通则痛，故见下腹痛:舌暗红，苔白腻，脉弦数均为湿热瘀结之征，属虚实夹杂之征，瘀血内阻为实、为标。盆腔炎病情缠绵，疗程较长，易于复发，治疗周期长，患者自我感觉疗效显著显现时间长短不一，有病情稍好转常不能坚持治疗者，或病情在短时间内缓解不明显焦虑者，病人依从性差;需积极中西医结合治疗。

2.中医鉴别诊断：该患者腹痛多考虑为盆腔炎，当与妇科良性瘢瘕所涉及的子宫内膜异位症相鉴别，本病可见下腹疼痛，经行、性交、劳累后疼痛加重，多伴带下量多，后者亦可见下腹疼痛，但以平时不痛或仅有轻微疼痛，经期腹痛难忍并呈进行性加重为主要特点，经后腹痛可自行缓解，根据症状可鉴别。本病亦需与肠痛相鉴别：肠痛亦可见下腹部疼痛，但以转移性右下腹疼痛为特点。

3.西医诊断依据：1.女性，44岁。2.因下腹间断性疼痛2月余入院。3.妇科检查：外阴：已婚未产式，无斑疹及色素沉着；阴道:通畅，粘膜潮红，阴道内见少量白色分泌物，色淡，无异味；宫颈常大，光滑，质中，举摆痛(++);子宫前位，常大，质中，活动度可，压痛(++)，双附件区未触及明显异常包块，左侧附件区压痛(+)，右侧附件区无压痛。4辅助检查:宫腔分泌物提示解脲脲原体阳性。

4.西医鉴别诊断：盆腔炎多见腹痛，当与以下疾病鉴别：①急性肠胃炎：患者多有不洁饮食病史，以上腹部或脐周疼痛明显，可伴恶心、呕吐、腹泻，呕吐物多为胃内容物。②子宫内膜异位症:腹痛多出现在月经期，腹痛可呈进行性加重，经后腹痛自行缓解，妇科检查可扪及盆腔包块或阴道穹窿触痛性质硬结节，抗炎治疗无效。③急性闹尾炎：本病亦可见腹痛、发热、白细胞升高。盆腔炎痛在下腹部正中或两侧，病位较低，可伴有月经异常；急性阑尾炎多伴有转移性右下腹痛，有麦氏点压痛、反跳痛。

病程及用药

中医治疗:以“清热除湿、化瘀止痛”为原则，给予中药直肠滴入、中药封包治疗对症治疗。

延胡索15g艾叶15g红花15g皂角刺6g

路路通15g 透骨草30g夏枯草30g炒川棟子15g

小茴香10g 香附15g炒桃仁10g 大血藤30g

乳香10g没药10g

用法:灌肠 一日一剂

龙血竭6g 香加皮12g乳香6g没药6g

当归12g白芷6g川芎6g羌活12g

独活10g防风10g赤芍6g盐续断10克

千年键6g红花6g 追地风6g 花椒10g

寄生12g 艾叶250g 透骨草250g

用法：封包 加热外敷下腹部

西医治疗:经验性抗生素抗感染治疗，给予甲硝唑0.5g q12h静滴、头孢味辛钠1.5gq12h 静滴，阿奇霉素0.5g/d口服1天后改为0.25g/d 5天。

结果与转归

患者下腹疼痛消失，无阴道出血，无腰酸腰

痛，无发热、发冷，无恶心、呕吐，无反酸、

烧心，纳可，眠可，大小便正常。查体:生命体征平稳，心肺查体未及明显异常，腹部无明显压痛。妇科检查：外阴：已婚未产式，无斑疹及色素沉看:阴道：通畅，粘膜潮红，阴道内见少量白色分泌物，色淡，无异味；宫颈常大，光滑，质中，举摆痛(-)，子宫前位，常大，质中，活动度可，压痛(-)，双附件区未触及明显异常包块，无压痛。

心得体会

盆腔炎在西医方面的治疗以抗生素抗感染治疗为主，抗生素治疗周期至少为14天，长期使用抗生素，很多患者会出现腹部不适、腹泻等症状，并且依从性较差。中药直肠滴入及中药封包治疗，是中医治疗盆腔炎的特色疗法，具有起效快、效果好、安全、无明显副作用的特点，抗生素加上中药治疗可以减少盆腔炎的治疗周期，通常住院7-10天症状可达到明显缓解，减少住院时间，患者更容易接受。