1 案例分析

患者甲，女，农民，32岁。该妇平素月经规则正常，5/23天，色红，量中，无痛经。末次月经时间：2019年8月25日。既往体健。孕产史：1-0-0-1, 2006年顺娩一活男婴。该患因“停经32天，阴道出血四天伴下腹隐痛10h余”于2019年9月26日18:17入院。患者于入院四天前出现阴道流血，量少，色暗红，外院查彩超及血B-人绒毛膜促性腺激素(HCG)考虑异位妊娠，入院当日10小时前出现下腹隐痛，于某院查彩超示：宫腔内暂未见明显孕囊回声，右侧附件区混合回声包块，遂来我院就诊，查血B-HCG示：1 0501U/L。病程中患者无肛门坠胀感，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷心悸，食纳可，纳寐安，二便调。妇科检查：外阴：已婚已产式；阴道：畅，少量血性分泌物，后穹窿无触痛；宫颈：肥大；子宫：前位，体积略大，质软，无压痛；附件：右侧附件区扪及一约5 cm×4cm包块，压痛明显；左侧附件区未扪及明显异常。辅助检查：妇科彩超 (2019年9月26日)：子宫：57 mm×47 mm×45mm，前位，光滑，肌壁间回声均匀。内膜厚13mm，回声均匀，宫腔内暂未见明显孕囊回声。附件：右侧附件区探及混合回声包块，范围约52×48×40mm，内见团装稍高回声，大的范围约18*10mm；右侧卵巢未显示。左侧(-)。子宫直肠窝(-)。超声提示：宫腔内暂未见明显孕囊回声，右侧附件区混合回声包块。血B-HCG(2019年9月26日)示：1 0501U/L。复查妇科彩超 (2019年9月27日，于我院） 经阴道超声探查：子宫：62 mm×54 mm×41mm,前位，光滑，肌壁回声均匀。内膜厚8.5mm，回声均匀，宫腔内未见确妊娠证据。附件：左侧(-)。右侧附件区见范围60mm×38mm×25 mm不均质回声包块，界清，内以液性暗区为主，内见少许实性回声，未见明显彩色血流信号。子宫直肠窝探及少许液性暗区。提示：右侧附件区不均质回声包块，子宫直肠窝少量积液，请结合临床。

根据患者病史、临床症状及各项检查结果，考虑异位妊娠可能性大，但停经时间短，血B-HCG值不高，不能完全排除宫内孕可能，建议监测血B-HC G及妇科彩超，患者及家属表示若为宫内妊娠，则放弃本次妊娠，同时交代在等待过程中有异位妊娠包块破裂、内出血等风险，坚决要求手术治疗，再次告知患者及家属，异位妊娠治疗方案有MTX肌注杀胚、介入、剖腹探查术、腹腔镜探查术等，告知各治疗方案利弊，患者及家属慎重考虑后，仍要求手术治疗，告知手术可行保守手术（针对输卵管妊娠者保留输卵管，行输卵管切开取胚术） 或根治手术（输卵管切除术），告知各治疗方案利弊，患者及家属要求行根治性手术，遂于2019年9月27日全麻下行腹腔镜下探查术，术中探查见：盆腔积血约100mL，子宫后壁与直肠窝粘连，左侧卵巢与左侧盆壁粘连，右侧输卵管迂曲增粗、表面紫蓝色，伞端包饶卵巢，表面见破裂口，右侧卵巢粘连贴付与盆壁，分离盆腔粘连后，暴露双侧附件，见左侧卵巢及输卵管外观未见明显异常，右侧卵巢囊性增大约5 cmX6cm，表面光滑，与患者家属交代病情，要求术中同时行右侧卵巢囊肿剥除术，遂决定行右侧输卵管切除术+右侧卵巢囊肿剥除术+盆腔粘连松解术。

术后复查(9月28日)：促人绒毛膜促性腺激素18

71.001U/L, (9月29日)：促人绒毛膜促性腺激素26

36.001U/L，患者术后病理：右侧慢性输卵管炎伴积水。备注：建议随访。组织学。右侧卵巢囊性成熟性畸胎瘤。术后查64排CT平扫 （全腹部增强）(2019年9月30日)：左侧附件区环形强化灶，结合临床考虑异位妊娠囊。母体绒毛膜促性腺激素测定(B-HCG)(10月1日)：4 716.001U/L，母体B-H CG(10月2日) 6 072.001U/L，复查妇科彩超：(2019年10月2日)经阴道超声探查：子宫：62 mm×

52mm×41mm，前位，光滑，肌壁回声均匀。内膜厚8.5mm，回声均匀，宫腔内见少许液性暗区。附件：右侧(-)。左侧卵巢旁见13 mm×14mmX11mm不均质回声，周边见少许血流信号。子宫直肠窝(-)。左侧附件区不均质回声。患者术后监测血HCG一直升高，且妇科彩超提示左侧附件区可见不均质包块，宫内未见妊娠囊证据，后因左侧输卵管妊娠于10月4日行腹腔镜下左侧输卵管切除术。这是我院多年来遇到的仅有的一例左侧输卵管妊娠误诊为右侧输卵管妊娠导致二次手术治疗的病例。

2讨论

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，输卵管妊娠占首位，是因卵子在输卵管壶腹部受精，受精卵因某些原因在输卵管被阻，而在输卵管的某一部分着床、发育，发生输卵管妊娠。我们临床中常见的异位妊娠多为输卵管妊娠，孕卵在输卵管着床后逐渐发育，会造成患者输卵管破裂，严重时甚至会出现休克现象。随着血HCG检测水平的提高及阴道彩超检查的普及，为输卵管妊娠的早期诊断和治疗创造了有利的条件。一旦确诊，需早期给予治疗，以防发生破裂而危及患者生命安全。也正是因为这个原因，导致我们临床工作者过于提早干预。临床工作中患者异位妊娠包块破裂，内出血、休克需急诊手术探查毫无疑问，但较多未破损期患者异位妊娠并未得到明确诊断，只是仅高度怀疑异位妊娠。

异位妊娠有以下两种情况可明确诊断：一、妇科彩超提示附件区包块，包块内可见卵黄囊或原始心血管搏动，但往往这些异位妊娠如宫内妊娠一样发育好的毕竟少数；二、手术切除包块，送病理可明确诊断，此种方法即为有创治疗，患者可能承受手术误诊带来的痛苦。

该病例误诊原因分析：(1) 该患者入住我院前曾多个医院就诊，均诊断异位妊娠，且患者及家属也对此病做了相关了解，急于手术治疗。(2) 患者本身右侧输卵管积水、增粗，也是导致本次手术误诊的一个原因。(3)我们临床手术医生经验少，对于输卵管积水及输卵管妊娠判断不准确。

改正措施及相关建议：作为妇产科医生，在不断提高我们临床经验的同时，我们更应该时刻提高警惕，对于像异位妊娠这种常见病，不能掉以轻心。异位妊娠在没有破裂之前，患者症状比较轻，危害比较小。对于高度怀疑异位妊娠，特别是停经时间短的患者更加不能轻易做出诊断，应予以住院观察，密切监测血HCG及包块变化，如有腹痛加剧随时手术治疗。此病例告知我们，异位妊娠误诊临床并不少见，错误的诊断对治疗方案的制定会造成严重误导，需要医生对异位妊娠了解更为深入系统，保持警惕，对于有可疑情况的要采取多种检查手段联合的措施，降低误诊率，保障患者健康。