精索静脉曲张(varicocele, VC) 是男性常见的泌尿生殖系统疾病，是引起男性不孕不育的主要原因之一。它是一种血管性疾病，因精索静脉回流受阻或瓣膜功能障碍，血液反流，精索静脉内血流淤滞，导致蔓状静脉丛发生不同程度的迂曲扩张。

多见于青壮年，发病率占正常男性人群的10％～15％，在男性不育症中占19％-41％。精索静脉曲张通常见于左侧，约占77%～92%，亦可双侧发病，约占7%～22%，少见单发于右侧，约占1%。

在原发性男性不育中占到30%～40%，在继发性不育中为69%～81%。精索静脉曲张患者的一级亲属共患病概率显著增加：有21.1%父亲和36.2%兄弟可能均出现精索静脉曲张。

【分类】

1、原发性精索静脉曲张，由于回流静脉瓣膜功能不全或生理解剖因素所致；

原发性VC原因：

①，精索静脉瓣膜先天缺陷或功能不全，并呈丛蔓状分布，静脉壁的平滑肌或弹力纤维发育不全，其周围的支持组织薄弱，静脉血液容易逆流。

②，左侧精索静脉比右侧长，进入左肾静脉时又成直角，造成血液回流阻力增大。

③，左侧精索还受到乙状结肠的压迫，易使静脉血回流受阻而发生静脉曲张。

④，肠系膜上动脉和主动脉搏动压迫可形成所谓“胡桃夹”现象使左肾静脉及左侧精索内静脉的压力增高。

⑤，阴囊内尽管存在着中隔，但左右睾丸之间的蔓状静脉丛互相交错，因此一旦左侧精索内静脉曲张，静脉压力升高，达到一定程度后，亦可累及右侧精索静脉而发生双侧静脉曲张。

⑥，右髂总A可能使左髂总A静脉受压，影响左输精管静脉回流，形成远端钳夹现象。

2、继发性精索静脉曲张，由于腹膜后（肾等）肿瘤、肾积水、迷走血管等病变压迫或癌栓阻塞肾静脉所致。

继发性VC原因：左肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞、肾肿瘤、腹腔内或腹膜后肿瘤，左肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞、肾肿瘤、盆腔肿瘤、巨大肾积水，异位血管压迫上行的精索静脉等。

【临床表现】

轻度者，可无症状；重度曲张，阴囊坠胀明显，站立、行走时症状加重，伴有胀痛，体检可触及增粗的精索，阴囊表面可见到迂曲膨胀的静脉。

患者常常由于缺乏自觉症状而得不到及时诊治，最终导致部分患者生精能力受损。少数患者可有立位时阴囊肿胀，阴囊局部持续或间歇坠胀疼痛感、隐痛和钝痛，可向下腹部，腹股沟区或后腰部放射，劳累或久站后及行走时症状加重，平卧休息后症状减轻或消失。

治疗

一般治疗

包括生活方式、饮食调节、物理疗法等，如：戒烟限酒、饮食清淡、回避增加腹压的运动；降温疗法或阴囊托等。

药物治疗

1.改善微循环促进静脉回流的药物：迈之灵，地奥司明等。

2.改善精液质量的药物：对于合并生殖功能损害且有生育要求的精索静脉曲张患者，可使用促进精子发生、改善精液治疗的药物。

手术治疗

需要积极手术干预的精索静脉曲张患者有：青少年精索静脉曲张，当兵入伍前中度以上的精索静脉曲张，引起不孕不育的精索静脉曲张，反复阴囊腹股沟坠胀不适影响生活质量的精索静脉曲张。继发性精索静脉曲张往往需要同时去除病因。

1，显微外科手术治疗精索静脉曲张：

具有复发率低、并发症少的优势；显微外科治疗精索静脉曲张伴不育可显著改善精液质量，提高受孕率。其主要优点在于能够结扎精索内除输精管外的几乎所有静脉，处理扩张的睾丸引带静脉及精索外静脉（提睾肌静脉），避免漏扎；同时保留精索动脉、神经及部分可见淋巴管，因而明显减少了复发及睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症的发生；创伤小、康复快。术后复发率只有0．6％。因此显微镜下精索静脉结扎术被认为是治疗精索静脉曲张的首选方法。

深圳大学附属华南医院泌尿外科常态化开展

显微镜下精索静脉低位结扎术

2，经髂窝腹膜后精索静脉高位结扎术：

分为保留睾丸动脉与Palmo术结扎全部精索两种。保存睾丸动脉者术后生精恢复的机会增加。Palmo术简单，不需要识别精索动、静脉，目前尚无引起睾丸萎缩的报道。

精索静脉曲张伴有睾丸萎缩者，只有在手术成功后睾丸萎缩才有可能逆转，术后复发者睾丸萎缩是不能逆转的。因此，失败的精索静脉结扎术比高位切断睾丸动脉对睾丸的损害更大，因此精索静脉曲张虽是一个小手术，但要求其手术操作必须精细方能达到其理想的治疗目的，所以选择有丰富经验的医生为其进行手术操作显得至关重要。

精索内静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张所引发的不育最为有效的治疗方法。以前曾将整个精索血管加以结扎，目前倾向于将精索动脉游离并加以保护，特别对于以恢复生育为目的的更需在手术治疗过程中注意此点，但目前相当多的医务人员在手术治疗过程中由于技术原因而做不到这一点。

3，经腹股沟途径

传统的经腹股沟精索静脉结扎术术后复发率为5％～45％，鞘膜积液的发生率为3％～39％，且睾丸动脉损伤的可能性也较大。

精索静脉曲张不育症者手术后精液改善率可达50％～80％，总的妊娠率可达25％～31％，比未手术者的12％高出一倍多。影响精液改善率以及妊娠率的因素较多，与年龄、病程及手术前精液的质量等均有一定关系。无精子症者术后恢复生育能力的可能性甚微。精索静脉曲张伴有不育或精液异常者，不论症状轻重均为手术的适应症。有人甚至主张在青少年时即应早行手术以免影响以后的生育能力。精索静脉曲张症状不明显又有正常生育力者，可不必手术。

手术失败的主要原因为漏扎静脉的分支。精索动脉必须仔细剥离并予以保留。

4，腹腔镜精索静脉曲张切除术

泌尿外科联合胃肠外科开展

腹腔镜下左斜疝修补术+双侧精索静脉高位结扎术

用行腹腔镜精索静脉曲张的高位静脉结扎术。这种方法与以往经典的手术方法相比具有几个优点：

（1）应用放大镜头可以更清楚地看到血管的结构，因此能够更简单的辨别精索静脉和精索动脉，防止损伤这些结构；

（2）进行更彻底的外科分离和精索静脉旁支结扎，降低了复发率；

（3）对于双侧精索静脉曲张，腹腔镜手术避免了第二次手术切口，并缩短了手术时间。

（4）在腹腔镜手术中，用手牵拉睾丸可以帮助明确穿过内环的精索血管和并行的静脉。

（5）术后精液质量改善优于传统手术。

随访

未行手术治疗患者：

成年VC，精液质量正常，有生育要求者，至少应每1~2年随访1次；青少年VC，若睾丸大小正常，至少应每年随访1次。

接受药物治疗的患者：

随访时限为3~6个月，第一次随访可在用药后2~4周进行，3~6个月再进行疗效评估，若无确切疗效，精液分析示精液质量仍异常、相关疼痛症状仍较为严重，可推荐手术治疗。

接受手术的患者：

第一次随访可在术后1~2周进行，主要检查有无手术相关并发症；第二次随访在术后3个月进行，此后每3个月随访1次，至少随访1年或至患者配偶成功受孕。