空腹血尿酸水平>420 umol/L即可诊断HUA。人体血液中尿酸的饱和浓度为420umol/L,当血尿酸超过饱和浓度,尿酸盐析出可直接黏附、沉积于关节及周围软组织、肾组织和血管等部位,引起关节软骨、骨质、肾脏以及血管壁等急慢性炎症损伤,导致心、脑、肾等多器官损害。

饮食建议：（1）心肾功能正常者须多饮水,维持每日尿量2-3L。(2)可饮用低脂、脱脂牛奶及乳制品,避免饮用可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料或含糖软饮料。（3）限制食用：牛、羊、猪肉、富含嘌呤的海鲜,调味糖、甜点、调味盐(酱油和调味汁)，可食用含果糖较少的水果,如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等。(4)限制动物内脏、酒精摄入,戒烟,避免被动吸烟。(5)肥胖患者体重控制在理想范围(体质量指数:18.5~23.9)。(6)鼓励适量运动。建议每周至少进行150min中等强度的有氧运动[每次30min,每周5次。应避免剧烈运动以免诱发痛风发作,运动后及时补充水分。

药物降尿酸治疗目标；

(1)痛风性关节炎发作SUA<360 wmol/L;出现痛风石、频繁发作(>2次/年)者治疗目标180 pmol/L<SUA<300 mol/L;(2)无痛风发作,SUA>540μmol/L 开始用药，也可以非药物控制，定期复查，目标180 pmol/L<SUA<420 wmol/L。



抑制尿酸生成药物：常用药物包括别嘌醇和非布司他。(1)别嘌醇:成人初始剂量50~100mg/d,每2~4周测血尿酸水平1次,未达标患者每次可递增50~100mg,最大剂量600mg/d。肾功能不全患者起始剂量每日不超过eGFR[mL/(min·1.73m)]1.5 mg。eGFR在15~59 mL/(min·1.73 m)的患者推荐剂量为50~100mg/d;eGFR<15 mI/(min·1.73 m患者禁用。别嘌醇可引起皮肤过敏反应及肝肾功能损伤,严重者可发生致死性剥脱性皮炎、重症多形红斑型药疹、中毒性表皮坏死松解症等超敏反应综合征。HLA-B*5801基因阳性、老年、大剂量起始应用别嘌醇、应用噻嗪类利尿剂和肾功能不全是别嘌醇发生超敏反应综合征的危险因素。HLA-B*5801基因在中国(汉族)韩国、泰国人中阳性率显著高于白种人,推荐在别嘌醇治疗前进行该基因筛

查。(2)非布司他:新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂。初始剂量20~40 mg/d,2~4周后血尿酸不达标者,逐渐加量,最大剂量80 mg/d。因其主要通过肝脏清除,在肾功能不全和肾移植患者中具有较高的安全性,轻、中度肾功能不全[eGFR30~89mL/(min·1.73 m)]患者无须调整剂量,重度肾功能不全[eGFR<30 mL/(min·1.73 m’)]患者慎用。不良反应包括肝功能损害、恶心、皮疹等[-。日前多项研究表明,非布司他对于心血管系统的影响尚无定论-。在合并心、脑血管疾病的高龄患者中,从小剂量起始,同时关注心血管事件风险。

5.4. 促尿酸排泄药物 苯溴马隆通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1(URAT1)及葡萄糖转运蛋白9(CGLUT9),抑制肾小管尿酸重吸收,增加尿酸排泄，降低血尿酸水平。

苯溴马隆的成人起始剂量为25~50 mg/d,2~4周后根据血尿酸水平调整剂量至50mg/d或100mg/d,早餐后服用;可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR 20~60mL/(min·1.73m)患者推荐50mg/dsl;eGFR<20 mL/(min·1.73 m)或尿酸性肾结石患者禁用。服用时须碱化尿液,将尿液pH值调整至6.2~6.9,心肾功能正常者维持尿量>2000mL/d.苯溴马隆可能具有潜在的心血管保护作用，其不良反应有胃肠不适、腹泻、皮疹和肝功能损害笠。

5.4.2 碱化尿液治疗 对于接受降尿酸药物,尤其是促尿酸排泄药物治疗的患者及尿酸性肾结石患者,推荐将尿pH值维持在6.2~6.9,以增加尿中尿酸溶解度。

5.4.2.1 枸橼酸盐制剂包括枸橼酸钾、枸橼酸氢钾钠和枸橼酸钠。枸橼酸盐是尿中最强的内源性结石形成抑制物,同时可碱化尿液,增加尿酸在尿液中的溶解度,溶解尿酸结石并防止新结石的形成。枸橼酸钾剂量为1.08~2.16 g次,3 次/d;枸橼酸钾缓释片剂量为1.08~2.16g次,3 次/d;枸橼酸氢钾钠剂量为7.5~10g/d,分3次服用;枸橼酸钠剂量为1~3 g/次,4次/d,服用期间须监测尿pH值以调整剂量。急性肾损伤或慢性肾衰竭[eGFR<30mL/(min1.73 m)]、严重酸-碱平衡失调及肝功能不全的患者禁用。高钾血症时可选择使用枸橼酸钠。

5.4.2.2 碳酸氢钠适用于肾功能不全合并HUA和(或)痛风患者。起始剂量0.5~2.0g/次口服,1~4次/d,与其他药物相隔1~2h服用。主要不良反应为胀气、胃肠道不适,高钾血症时可选择使用。

5.4.3 痛风急性发作期的药物治疗急性发作期治疗目的是迅速控制关节炎症状。急性期应卧床休息,抬高患肢、局部冷敷。尽早给予药物控制急性发作,越早治疗效果越佳。秋水仙碱、非甾体类抗炎药(NSAIDS)糖皮质激素是急性关节炎发作的一线治疗药物。

5.4.3.1 秋水仙碱 通过抑制白细胞趋化、吞噬作用及减轻炎性反应发挥止痛作用。痛风发作12h内需尽早使用;36h后疗效显著降低,不作为首选药物。起始负荷剂量为1.0mg口服,1h后追加0.5mg12h后按照0.5 mg/次,1~3次/d口服。使用细胞色素P4503A4酶或磷酸化糖蛋白抑制剂者(如环孢素A、克拉霉素、维拉帕米、酮康唑等)避免使用秋水仙碱。秋水仙碱不良反应随剂量增加而增加,常见有

恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应,症状出现时应立即停药;少数患者可出现肝功能异常,转氨酶升高超过正常值2倍时须停药;肾脏损害可见血尿、少尿、肾功能异常,肾功能损害患者须减量。eGFR35~49 mL/(min·1.73 m')时每日最大剂量 0.5 mg:eGFR 10~34 m/(min·1.73 m')时每次最大剂量0.5mg,隔日1次;eGFR<10 mL/(min·1.73 m)或透析患者禁用。秋水仙碱可引起骨髓抑制,使用时注意监测血常规。

5.4.3.2 NSAIDS 包括非选择性环氧化酶(COX)抑制剂和COX-2选择性抑制剂2种,若无禁忌证推荐早期足量使用NSAIDs速效制剂。非选择性COX抑制剂存在消化道溃疡、胃肠道穿孔、上消化道出血等不良反应,对于不耐受非选择性COX抑制剂的患者可选用COX-2选择性抑制剂,其胃肠道不良反应可降低50%;活动性消化道溃疡和(或)出血,或既往有复发性消化道溃疡和(或)出血病史者为所有NSAIDS使用禁忌证。COX-2选择性抑制剂可能引起心血管事件的危险性增加,合并心肌梗死、心功能不全者避免使用。NSAIDS使用过程中须监测肾功能,慢性肾衰竭[eGFR<30mL/(min·1.73 m)]末透析患者不建议使用。

5.4.3.3 糖皮质激素 研究表明,糖皮质激素与口服NSAIDS治疗急性痛风性关节炎疗效相似,不良反应无显著差异[4-]。口服泼尼松0.5 mg/(kg·d)连续用药5~10d后停药,或者0.5 mg/(kg·d)用药25 d后逐渐减量,总疗程7~10d。不宜口服时可静脉使用糖皮质激素。应注意预防和治疗高血压、糖尿病,预防水钠潴留、感染、消化道不良反应等,避免使用长效制剂。急性发作仅累及1~2个大关节、全身治疗效果不佳者,可考虑关节腔内注射短效糖皮质激素,避免短期内重复使用。

5.4.3.4 其他治疗 秋水仙碱、NSAIDs或糖皮质激素治疗无效的难治性急性痛风,或患者使用上述药物有禁忌时,可考虑工-1受体拮抗剂,包括阿那白滞素、利纳西普、卡那单抗等。其中,卡那单抗被欧洲药品管理局批准用于发作频繁且对秋水仙碱NSAIDs或糖皮质激素不耐受或疗效不佳的痛风患者,使用方法150mg/d单剂量皮下注射。另外,局部冰敷可作为辅助治疗,协同改善症状。

关节受累,可在抗炎症药物(秋水仙碱、NSAIDS、糖皮质激素)中选择2种联合治疗,联合方案可以酌情选择2种药物足剂量,或1种药物足量联合1种药物预防剂量。药物的联合方案推荐NSAIDS联合秋水仙碱,糖皮质激素联合秋水仙碱,任何1种药物口服联合糖皮质激素关节腔注射;不推荐糖皮质激素联合NSAIDS口服,以防发生消化道不良反应。5.4.4降尿酸治疗初期痛风急性发作的预防痛风患者初始降尿酸治疗时血尿酸水平骤降易诱发痛风急性发作,应酌情使用药物预防。首选小剂量秋水仙碱,推荐剂量0.5~1.0mg/d,轻度肾功能不全无须调整剂量,定期监测肾功能;中度肾功能不全患者剂量减半,0.5 mg隔日1次口服或酌情递减;重度肾功能不全或透析患者避免使用。秋水仙碱无效时采用 NSAIDs,需关注胃肠道、心血管、肾损伤等不良反应。对于伴有冠心病等慢性心血管疾病或慢性肾脏病患者,应慎用NSAIDS。秋水仙碱和NSAIDs疗效不佳或存在禁忌时改用小剂量泼尼松(<10mg/d),注意监测和预防骨质疏松等不良反应。预防治疗维持3~6个月,根据患者痛风性关节炎发作情况调整。降尿酸药物小剂量起始可以显著降低痛风发作风险。

无痛风发作病史的HUA患者接受降尿酸治疗时不推荐使用预防痛风发作药物,但应告知有发作的风险。一旦发生急性痛风性关节炎,应及时治疗,且考虑后续预防用药。

5.4.5 痛风石治疗 痛风石患者经积极治疗,血尿酸降至<300wmoL,维持6个月以上,痛风石可逐渐溶解、缩小。