二胎政策开放以来，疤痕子宫再次妊娠越来越常见，常常危及母儿生命安全，严重困扰着广大产科医务工作者。

疤痕愈合的过程

疤痕子宫是指子宫经过剖宫产、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫正术、宫腔镜手术、输卵管间质部切除等一系列手术后子宫组织留存疤痕者。子宫平滑肌是稳定性细胞，再生能力差。术后1年~2年，肌纤维和与纤维结缔组织掺杂、融合过程；2~3年子宫疤痕肌肉化的程度达到最佳状态；〉5年以上，子宫疤痕完全被纤维组织代替。

疤痕愈合的评估

孕前疤痕愈合及能否妊娠的评估，是决定能否再孕的基础。临床上，在非孕期用宫腔镜诊断子宫瘢痕状态；在产前及产程启动后动态监测子宫下段肌层厚度及连续性变化。

根据宫腔镜诊断将不同状态的子宫瘢痕分为3级：I级为子宫峡部未见瘢痕组织，切口已无法分辨；Ⅱ级为子宫峡部有少许大小形态不周的白色瘢痕组织成分，瘢痕组织内血管网明显减少；Ⅲ级为子宫峡部有宽窄不等的无血管网瘢痕组织带且凹凸不平。

根据B超诊断亦将不同状态的子宫瘢痕分为3级：I级为子宫下段无变薄现象；Ⅱ级为子宫下段变薄、失去连续性，但未见胎儿毛发或胎脂斑点；Ⅲ级为子宫下段变薄或缺失，可见胎儿毛发等。

孕期疤痕愈合程度的监测基于孕前的瘢痕愈合状态和孕后的变化，个体化及动态的孕期监测的重点是筛查出Ⅱ级瘢痕者加强管理和追踪，Ⅲ级瘢痕者尽早终止妊娠，避免孕期子宫破裂的发生。

再次妊娠的时机

根据孕前子宫疤痕形成的病因，孕前及孕期疤痕愈合程度的监测，可将子宫疤痕分为慎重妊娠和可以妊娠两类

子宫疤痕慎重妊娠的指征：

子宫体部或子宫下段-体部联合的T型L型J型切口等；

剖宫产手术半年内；

剖宫产术后巨大的切口假腔未治疗者；

多发性肌瘤瘤体贯穿宫体部手术史者；

子宫其他创伤史，如子宫破裂、穿孔等修补史。

子宫疤痕再次妊娠的时机

子宫下段剖宫产术后：间隔2-3年或间隔18个月以上；

子宫肌瘤剔除术后：未损伤肌层的浆膜下或粘膜下肌瘤，间隔3-6个月；对于壁间肌瘤未穿透宫壁，术后1年；穿透宫腔2年；

子宫畸形矫正术后：纵膈电切术保持一定的厚度，术后尽早妊娠；电切穿孔患者间隔2年再妊娠；鞍状子宫融合术未定，建议2年以上。

分娩方式的选择

剖宫产术后阴道试产（TOLAC)的适应症(2016)

孕妇及家属有阴道分娩意愿，是TOLAC的必要条件；

医疗机构有抢救VBAC并发症的条件和相应的应急预案；

既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，无切口撕裂，如期恢复，无晚期产后出血，产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕；

不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征；

2次分娩的间隔大于或者等于18个月；

B超检查子宫前壁下段肌层连续；

估计胎儿体重应小于4000g。

剖宫产术后阴道试产（TOLAC)的禁忌症(2016)

医疗单位不具备施行紧急剖宫产的条件

已有2次及以上子宫手术史

前次剖宫产术为古典式剖宫产，子宫下段纵切口或T形切口

存在前次剖宫产指征

既往有子宫破裂史；或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史

前次剖宫产有子宫切口合并症

超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处

综上所述，对于瘢痕子宫妊娠分娩，通过严格掌握阴道分娩指征，严密观察产程，及时发现处理难产，多数是可以经阴道安全分娩的，阴道试产与剖宫产相比利多弊少。作为妇产科工作者，对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，要从多方面综合考虑，认真评估，针对每个患者的具体情况制定人性化的分娩方案，保证母儿的共同安全，最大限度地减少不必要的剖宫产术。

参考文献

1．高霞, 陈祯, 李咏梅. 超声检查联合宫腔镜检查在子宫切口瘢痕憩室诊断中的应用[J]. 蚌埠医学院学报, 2016, 41(6):762-764.

2．严倩, 刘荣慧, 王丽娟,等. 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的安全性探讨[J]. 实用妇产科杂志, 2016, 32(12):933-936.